La CNAM explicite les règles encadrant l'octroi de la CMU de base et complémentaire

Dans un document du 2 août 2007 non publié, la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) fait le point sur les conditions d'éligibilité à la couverture maladie universelle de base (CMU) et complémentaire (CMU-C).

Un décret du 14 mars 2007 a modifié les modalités de vérification de l'effectivité de la condition de résidence en France pour les personnes sollicitant le bénéfice de la CMU et de la CMU-C (1). La CNAM explique que le décret n'a pas modifié les conditions exigées lors de l'ouverture des droits à la CMU et à la CMU-C. « En cas de première demande, le caractère stable de la résidence reste donc défini par l'article R. 380-1 du code de la sécurité sociale », qui exige une durée ininterrompue de résidence supérieure à trois mois. L'effectivité de la condition de résidence prévue par le décret « sera donc à vérifier lors du renouvellement des droits » et « la justification de cette résidence pourra se faire par tout moyen », précise la CNAM (2).

La caisse rappelle par ailleurs que, conformément à la loi du 24 juillet 2006 relative à l'immigration et à l'intégration (3), les personnes ressortissantes de l'Union européenne, de l'Espace économique européen (4) ou de la Suisse qui souhaitent séjourner en France pour une durée supérieure à trois mois doivent justifier d'une assurance maladie et de ressources suffisantes. Et ne peuvent donc pas prétendre au bénéfice de la CMU de base et complémentaire.

En outre, la loi du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable exclut expressément du bénéfice de la CMU de base le ressortissant communautaire à la recherche d'un emploi (5). Néanmoins, indique la CNAM, dans la mesure où il réside depuis plus de trois mois sur le territoire alors qu'il est dépourvu de ressources suffisantes et de couverture maladie, le ressortissant communautaire inactif « doit être considéré comme en situation irrégulière et entrer dans le champ de l'aide médicale de l'Etat sous condition de ressources ». Dans la même logique, poursuit-elle, lorsque la durée de séjour est inférieure à trois mois, l'intéressé peut être pris en charge au titre des soins urgents en application de l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. Quant aux enfants mineurs du ressortissant communautaire inactif, ils doivent être pris en charge également au titre de l'AME dès le premier jour de leur arrivée sur le territoire français.

Le document rappelle également que, pour le calcul des ressources servant à déterminer les droits à la CMU-C, seules les prestations expressément énumérées à l'article R. 861-10 du code de la sécurité sociale peuvent en être exclues (allocation de rentrée scolaire, prestations en nature des assurances maladie, maternité et invalidité ou de l'assurance accidents du travail, frais funéraires...). Et que « les seules adaptations possibles concernent les prestations sociales qui ont été remplacées par de nouvelles prestations ayant une portée équivalente ». N'entrent donc pas dans ce cadre l'aide aux chômeurs créateurs ou repreneurs d'entreprise, la prime exceptionnelle de retour à l'emploi, la prime de retour à l'emploi, l'allocation d'installation étudiante ou encore l'allocation de placement familial.

Parmi les prestations exclues figurent les « aides et secours financiers versés par des organismes à vocation sociale dont le montant ou la périodicité n'ont pas de caractère régulier, ainsi que les aides et secours affectés à des dépenses concourant à l'insertion du bénéficiaire et de sa famille, notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation ». La caisse indique que le champ d'application de cette disposition est limité aux prestations extra-légales versées au titre de l'action sanitaire et sociale des caisses de sécurité sociale, aux prestations d'aide sociale facultative des départements et aux aides sociales diverses versées par des organismes sociaux (centre communal d'action sociale, associations...), pourvu qu'elles répondent à un souci d'insertion de la personne concernée ou qu'elles aient un caractère ponctuel ou irrégulier dans leur montant. Ainsi, « les prestations constituant des droits objectifs pour leur bénéficiaire en ce qu'elles répondent à des conditions objectives et non d'opportunité et qui sont prévues par une réglementation nationale ne peuvent être considérées comme des aides et secours », tels que définis par le code de la sécurité sociale. Dès lors, indique la CNAM, toute décision de la commission départementale d'aide sociale attribuant la CMU-C ou l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé contraire à cette interprétation doit faire l'objet d'un recours devant la commission centrale d'aide sociale et, en cas de litige persistant, devant le Conseil d'Etat.

La CNAM rappelle enfin à son réseau de « ne pas faire de distinction entre les personnes de nationalité étrangère en situation régulière titulaires d'une autorisation provisoire de séjour [APS] et celles titulaires d'un titre de séjour régulier » pour déterminer leur éligibilité à la CMU de base et complémentaire, l'APS devant être ici analysée comme un « document de séjour régulier ».