«Mieux gérer pour pouvoir soigner mieux, soigner mieux pour éviter les incohérences inutilement coûteuses et préjudiciables au patient. » Telle est la volonté affichée par la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, à la vue de la « situation financière toujours fortement déséquilibrée » du régime général de la sécurité sociale. Dans son rapport rendu public le 24 septembre (1), la commission de comptes de la sécurité sociale estime en effet que le déficit du régime général - principalement imputable aux branches vieillesse et maladie - devrait s'élever en 2007 à 12,7 milliards d'euros et que, sans le plan d'urgence adopté par le gouvernement en juin dernier (2), il aurait été de 14 milliards d'euros en 2008. Le même jour, le gouvernement a donc proposé, dans son projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2008 (3), un ensemble de mesures visant à freiner ces déficits toujours très élevés. Objectif : ramener le déficit du régime général à 8,9 milliards d'euros l'année prochaine.
Le déficit de la branche maladie devrait de nouveau s'aggraver en 2007 pour s'élever à 6,2 milliards d'euros - au lieu des 3,9 milliards d'euros espérés par le précédent gouvernement (4). Selon la commission des comptes de la sécurité sociale, le déficit devrait continuer à se dégrader en 2008 pour atteindre 7,1 milliards d'euros. Dans ce contexte, le gouvernement entend faire voter pour 2008 un objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de 152,1 milliards d'euros, soit une progression des dépenses de 2,8 % (contre 2,5 % en 2007). Cet ONDAM autorise une progression de 3,2 % des dépenses remboursables de soins de ville (contre 1,1 % en 2007), en intégrant 1,2 % d'effet lié à la création des franchises médicales, mesure phare du PLFSS pour 2008.
Comme prévu (5), ces franchises - dont le plafond annuel ne devrait pas dépasser 50 € - s'appliqueront aux médicaments, aux actes para-médicaux et aux transports sanitaires. Roselyne Bachelot a rappelé que l'objectif est de « financer les investissements consacrés à la lutte contre la maladie d'Alzheimer, au développement des soins palliatifs et aux efforts de lutte contre le cancer ». Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants mineurs et les femmes enceintes devraient en être exonérés. Le montant des franchises pourra être pris en charge par les organismes de protection complémentaire (mutuelles, assurances) dans les limites posées par les contrats d'assurance complémentaire santé dits « responsables » (6). Concrètement, donc, ces organismes seront incités à ne pas les rembourser.
Par ailleurs, pour pallier les difficultés d'accès aux IVG médicamenteuses dues aux « délais souvent longs prévus par les établissements de santé et [au] nombre encore peu important des médecins de ville impliqués dans ce dispositif », la ministre de la Santé a annoncé qu'elles pourraient être également pratiquées par les centres de planification ou d'éducation familiale, « ce qui devrait réduire le nombre d'IVG chirurgicales ».
Le PLFSS pour 2008 met aussi l'accent sur la prise en charge des personnes âgées, pour lesquelles l'enveloppe de dépenses devrait progresser de 11 % par rapport à 2007, selon la secrétaire d'Etat chargée de la solidarité. Un effort particulier sera fait en direction des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, « que ce soit à domicile ou en établissement, en prenant en compte les attentes de ces personnes et de leurs familles », a indiqué Xavier Bertrand, ministre de la Solidarité. Ainsi, 6 000 places seront créées chaque année en 2007 et en 2008 en faveur des services de soins infirmiers à domicile. En 2008, 2 125 nouvelles places verront le jour en accueil de jour (7), 1 125 en hébergement temporaire et 7 500 en maison de retraite.
Les mesures nouvelles consacrées aux personnes handicapées représenteront, quant à elles, 410 millions d'euros en 2008, soit une progression de 5,7 %. En ce qui concerne les enfants, l'accent est mis sur la prévention et la scolarisation en milieu ordinaire, avec la création de 22 centres d'action médico-sociale précoce, 12 centres médico-psycho-pédagogiques et 1 250 places de services d'éducation spéciale et de soins à domicile. Le PLFSS pour 2008 prévoit aussi la création de 300 places pour les autistes, 150 places pour les polyhandicapés, 300 places en instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques et 200 places pour les déficients intellectuels. Pour les adultes, le gouvernement entend surtout « résorber les listes d'attente existantes et éviter que les jeunes adultes ne soient maintenus dans des établissements pour enfants ». Sont ainsi prévues :
la création de 2 600 places de maisons d'accueil spécialisées/foyers d'accueil médicalisé et de 225 places d'accueil temporaire. Elles seront en priorité destinées aux personnes handicapées autistes, polyhandicapées et handicapées psychiques ;
la médicalisation de 500 places de foyers de vie et de foyers occupationnels ;
la création de 2 100 places de services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés/services de soins infirmiers à domicile.
Enfin, le PLFSS pour 2008 prévoit la mise en oeuvre d'un droit d'option entre les compléments d'allocation d'éducation de l'enfant handicapé et la prestation de compensation du handicap.
Selon le gouvernement, c'est la branche vieillesse qui tire le déficit du régime général vers le bas, en affichant un déficit de 4,6 milliards d'euros en 2007, contre 1,9 milliard en 2006. A l'origine de cette dégradation, la croissance « soutenue » de 6,5 % des pensions de vieillesse, du fait notamment des départs massifs à la retraite de la génération 1947 - plus nombreuse que la précédente -, du succès du dispositif de retraite anticipée (8) et du niveau élevé des dépenses de réversion (+ 4,6 % en 2007). Même si la progression des prestations servies par la caisse nationale d'assurance vieillesse doit ralentir en 2008, le déficit de la branche devrait toutefois encore se creuser pour s'établir à près de 6 milliards d'euros.
Afin de contenir ses dépenses, et au-delà de la réforme des régimes de retraite qui devrait aboutir au cours du premier semestre 2008, Xavier Bertrand entend favoriser l'emploi des personnes âgées de 55 à 64 ans, en mettant fin aux mécanismes incitant à la sortie prématurée du marché du travail (préretraites, mise à la retraite d'office).
La branche famille est la seule à tirer son épingle du jeu puisque son déficit devrait passer d'un milliard d'euros en 2006 à 0,5 milliard en 2007, marquant principalement la fin de la montée en charge de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) pour les enfants de moins de 3 ans. Et 2008 devrait même voir son retour à l'équilibre.
Dans ce contexte favorable, le PLFSS pour 2008 met en avant trois axes forts de la politique familiale. Il s'agit en premier lieu d'accentuer l'« effort en direction des familles les plus modestes pour leur offrir davantage de liberté dans le choix du mode de garde ». Ainsi, le montant du complément de libre choix de mode de garde de la PAJE devrait être augmenté de 50 € par mois en faveur de ces familles, pour passer de 375 € actuellement à 425 € . Deuxième objectif : « une meilleure prise en compte des besoins des allocataires pour rendre [les] prestations plus efficaces ». Aussi le projet de loi instaure-t-il une majoration unique des allocations familiales à 14 ans d'un montant de près de 60 € . En outre, il prévoit la modulation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de l'âge de l'enfant. Enfin, dans un souci de simplification des démarches, le texte prévoit de supprimer la déclaration de ressources faite chaque année auprès des caisses d'allocations familiales, qui pourraient obtenir des services des impôts la déclaration de ressources fiscale des allocataires.
S'agissant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, après une amélioration de son solde en 2006, celui-ci devrait être légèrement déficitaire (- 0,4 milliard d'euros), pour redevenir positif en 2008. Un contexte favorable qui devrait permettre au gouvernement de donner une traduction législative à certaines des propositions des partenaires sociaux relatives à la gouvernance de la branche (9).
Le PLFSS pour 2008 veut enfin renforcer la lutte contre la fraude, en développant et en facilitant les échanges d'information entre les divers organismes de sécurité sociale (CNAM, CNAF, Urssaf...) pour mieux la détecter. D'ailleurs, la caisse nationale des allocations familiales a d'ores et déjà annoncé la création d'ici à décembre d'un répertoire national des allocataires. En outre, le projet de loi entend instaurer à l'égard des ressortissants communautaires une condition de résidence stable et régulière sur le territoire pour l'ouverture de certains droits à prestation sociale.
(1) Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale - Septembre 2006 - Résultats 2006, prévisions 2007 et 2008 - Tomes 1 et 2 - Disponible sur
(3) Le projet de loi devrait être présenté le 3 ou le 10 octobre en conseil des ministres.
(7) Les frais de transport des personnes vers les accueils de jour devraient également être pris en charge par l'assurance maladie.
(8) Au cours du premier semestre 2007, près de 62 000 retraites anticipées pour longue carrière ont été liquidées au régime général pour un coût de 2,2 milliards d'euros.