Dans le cadre de son plan de redressement de l'assurance maladie (1), le gouvernement a annoncé en juin dernier qu'il permettrait à la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) de diminuer le taux de remboursement des actes et consultations pour les assurés ou leurs ayants droit qui ne respectent pas le parcours de soins coordonné (2). L'assurance maladie a ainsi récemment été autorisée à augmenter la majoration de la participation de l'assuré dans une fourchette comprise entre 17,5 % et 22,5 % du tarif servant de base au calcul de ses prestations en nature (3). Il appartenait ensuite à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'en fixer le niveau exact.
C'est désormais chose faite puisque, le 28 août, l'instance a décidé de porter la majoration de la participation de l'assuré à 20 % du tarif servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie. Concrètement, depuis le 2 septembre, les assurés qui ne respectent pas le parcours de soins coordonné ne sont remboursés qu'à hauteur de 50 %, contre 70 % dans le cadre du parcours de soins.
La CNAM rappelle que les majorations ne sont généralement pas remboursées par les organismes de protection complémentaire (mutuelles, assurances...) dans le cadre de leurs contrats responsables et invite donc les assurés à se renseigner auprès d'eux. A noter toutefois que, pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), les femmes enceintes pour les examens obligatoires et à partir du premier jour du 6e mois de grossesse pour tous les soins remboursables, ainsi que pour les victimes d'un accident du travail, les majorations du ticket modérateur sont prises en charge respectivement par la CMU-C, l'assurance maternité ou l'assurance accident du travail-maladies professionnelles.
(2) Par exemple, s'ils ne choisissent pas de médecin traitant ou s'ils consultent un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant.