Le HCAAM est soucieux de redresser les comptes de l'assurance maladie, mais pas à n'importe quel prix

Certes, « la situation financière des régimes d'assurance maladie s'est améliorée » par rapport à celle du début de 2004 - avant la mise en oeuvre de la réforme - « mais la situation en 2007 reste dégradée » et « l'horizon de retour à l'équilibre a constamment été repoussé », déplore le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) dans son rapport annuel, récemment rendu public (1). Une analyse qui rejoint celle de la commission des comptes de la sécurité sociale, qui prévoit un déficit du régime général de 12 milliards d'euros en 2007, dont 6,4 milliards d'euros pour l'assurance maladie sans la mise en oeuvre des nouvelles mesures de redressement que le gouvernement vient de prendre (2). Pour le HCAAM, deux enjeux paraissent donc prioritaires pour les années à venir : garantir « à tous les assurés une offre de qualité à des conditions raisonnables d'accès et de reste à charge » et régler « le problème de la soutenabilité du système d'assurance maladie ».

Selon le Haut Conseil, l'organisation de l'offre en soins de ville doit permettre de « garantir une disponibilité physique convenable afin de permettre l'accès de chacun à des soins de qualité », tout en assurant une « disponibilité financière dans des conditions convenables pour tous ». En effet, il considère que « la baisse du potentiel démographique médical, la croissance attendue du nombre de recours [aux médecins], auxquelles s'ajoutent des déséquilibres démographiques persistants pourraient rendre l'équilibre offre/demande de plus en plus difficile à atteindre ». Il convient donc, d'après l'instance, d'« améliorer [rapidement] les processus d'établissement et de coopération locale entre les différents «offreurs» de soins ». Les actions de protocolisation, d'accréditation et de certification doivent ainsi être menées à leur terme « avec rigueur » pour garantir une qualité de soins sur l'ensemble du territoire.

Quant aux conditions tarifaires, le HCAAM considère urgent de « stopper la dérive des dépassements », action qui « doit concerner en priorité les établissements de santé », où leur montant est plus élevé qu'en ville (3). L'entreprise ne saurait être efficace, selon lui, sans un aménagement des règles de prise en charge des patients (voir ci-dessous).

Le Haut Conseil estime que, « à long terme, les dépenses de soins progresseront [...] plus vite que la richesse nationale » (4), une évolution qui pourrait être contrecarrée par une « politique active de maîtrise de la dépense et de gains de productivité dans l'offre de soins ». La tendance actuelle est en effet à la « progression spontanée » du taux de prise en charge moyen du fait notamment du vieillissement de la population (5) et de la croissance des assurés atteints d'une affection de longue durée (ALD) (6). Dans l'immédiat, pour pallier cette « tendance haussière », le HCAAM propose, entre autres, de stabiliser le nombre des recours au médecin par habitant - ce qui passe par une meilleure organisation du système de soins -, de maîtriser la dépense de médicaments, en mobilisant les marges d'économies existantes et à venir sur le générique, et de « cantonner la dépense en ALD ». Cette dernière solution suppose une meilleure politique de prévention et une « grande vigilance » dans la définition des critères d'admission en ALD et dans l'élaboration des protocoles par la Haute Autorité de santé. Mais pour l'avenir, quelle stratégie adopter si l'on considère que, « en fourchette basse, la progression «au fil de l'eau» porterait la consommation des soins et des biens médicaux à l'horizon 2025 à près de 10 % du [produit intérieur brut] (contre 8,8 % actuellement) » ?, s'interroge le Haut Conseil. Après avoir rappelé son attachement au principe de compensation par l'Etat des exonérations de cotisations sociales aux caisses de sécurité sociale, il se demande s'il ne faudrait pas envisager des recettes supplémentaires par une augmentation des cotisations. Une hypothèse qu'il semble privilégier, avançant que « l'attachement des Français au système de l'assurance maladie est suffisamment fort pour qu'ils consentent un effort collectif pour en sauvegarder la qualité et l'équité ».

Toutefois, il faut parallèlement réfléchir à une définition de nouvelles règles de prise en charge des prestations en nature. Car, même si le système continue à répondre aux principes de solidarité, il « «abrite» des situations discutables mais dont l'importance ne pose pas de problème majeur », estime l'instance. Actuellement, le niveau de prise en charge (+ de 80 %) est élevé (7). Cette situation résulte, d'une part, du niveau du ticket modérateur (20 % pour les dépenses en établissements de santé, 30 % pour la plupart des honoraires médicaux et 35 % pour la majorité des médicaments remboursables) et, d'autre part, de l'importance des exonérations de ce dernier. Le taux d'effort des ménages est, lui, en moyenne de 3 % de leurs revenus, passant à 6 % pour ceux dont les ressources sont juste au-dessus du plafond de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire. Le reste à charge comprend pour l'essentiel le ticket modérateur et le forfait journalier (60 %), ainsi que les dépassements (40 %), notamment pour les soins de spécialistes, les prothèses dentaires et optiques. Par ailleurs, la forte diffusion des couvertures complémentaires (il ne reste environ que 8 % d'assurés - hors CMU-C - sans couverture) aboutit à ce que la quasi-totalité du ticket modérateur et un gros tiers des dépassements soient pris en charge. « La diffusion du tiers payant, adossé à de telles prises en charge, fait que, au moment de se soigner, la plupart des ménages n'ont aucune contrainte financière (8) », souligne le HCAAM.

Ces constats le conduisent à évoquer plusieurs pistes de réforme. La première est d'« améliorer la cohérence dans le système de prise en charge », en plafonnant le reste à charge en médecine de ville (hors dépassement) ou en supprimant le ticket modérateur à l'hôpital, la perte de recettes étant compensée par une augmentation du forfait journalier. Autre axe de travail : « stabiliser ou abaisser le taux global de prise en charge » pour neutraliser l'augmentation mécanique liée au vieillissement et à la croissance des ALD. Sans vouloir se prononcer en faveur d'une mesure en particulier, l'instance donne des éclaircissements en termes de logique et de rendement sur les mesures les plus couramment évoquées, telles que la mise en oeuvre d'un régime unifié de prise en charge, le cas échéant fondé sur le taux d'effort, la réforme des ALD, l'augmentation du ticket modérateur, la création de franchises ou encore le « bouclier sanitaire » prôné par Martin Hirsch, dont la mise en oeuvre, estime le HCAAM, « ne pourrait intervenir qu'au terme d'un délai important ».