Dans le cadre des mesures de redressement de l'assurance maladie, le gouvernement prévoit la création de quatre franchises annuelles - non remboursées - sur les médicaments, les consultations, les analyses et l'hôpital et dont le montant pourrait être fixé à 10 € par foyer. Une idée que ne partage pas Martin Hirsch, qui vient de présenter à Roselyne Bachelot et à Eric Woerth un schéma alternatif.
En effet, le Haut Commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté estime que les « franchises constituent un système de co-paiement mal adapté à notre système de santé ». Tout d'abord, parce que « prises comme une mesure isolée, [elles] ne remplaceraient pas les dispositifs actuels mais ajouteraient un étage supplémentaire, dont on voit mal comment il va se combiner avec l'existant : en particulier, il semble délicat de prévoir que les personnes exonérées au titre des affections de longue durée [ALD], de la maternité ou d'un accident de travail soient concernées par les franchises ; à l'inverse, prévoir le maintien des exonérations priverait la mesure de beaucoup de son intérêt et créerait des injustices ». En outre, considère-t-il, « sur les actes et les services dont la demande est peu sensible au prix supporté par les assurés, les franchises fonctionnent comme un nouveau prélèvement obligatoire [et] ont, à cet égard, un effet clairement anti-redistributif ». La question de la prise en charge de la franchise par les organismes complémentaires s'annonce également sensible. En effet, explique Martin Hirsch, les empêcher de prendre en charge la franchise « préserve les effets de la mesure sur les dépenses de santé », mais « risque néanmoins d'accroître très sensiblement les difficultés financières des ménages ». En revanche, leur permettre de rembourser la franchise « priverait la mesure d'effets réels sur les dépenses de santé ; seuls les ménages qui n'ont pas accès à une complémentaire santé seraient responsabilisés. Ils seraient ainsi doublement pénalisés. » Enfin, selon lui, les franchises pourraient « accroître de façon substantielle les restes à charge des ménages pauvres, alors que ceux-ci consacrent parfois des parts non négligeables de leurs revenus à des dépenses de santé ».
Pour toutes ces raisons, le Haut Commissaire propose de créer un bouclier sanitaire pour remettre à plat les régimes d'exonération existants (1). L'idée : « substituer aux régimes actuels des ALD [...] un plafonnement unique du reste à charge, fonction du revenu de la personne ». Ainsi, la prise en charge à 100 % serait déclenchée automatiquement lorsque le reste à charge supporté par l'assuré (franchise, forfaits, tickets modérateurs) dépasse un certain montant au cours d'une année civile. Un seuil qui pourrait être fixé « entre 3 % et 5 % du revenu fiscal des ménages ». Cette mesure pourrait alors générer les mêmes recettes et économies que l'instauration d'une nouvelle franchise, assure Martin Hirsch. Et constituer « un puissant levier pour repenser le rôle des complémentaires », dans la mesure où elles pourraient être amenées à « moduler leurs primes et cotisations selon les revenus et ainsi à réduire le prix de leurs produits pour les ménages les plus modestes ». La création d'un bouclier sanitaire gagnerait en outre à être « entreprise de façon combinée avec la mise en oeuvre de la proposition du président de la République consistant à étendre les aides proposées pour l'acquisition d'une complémentaire santé », souligne-t-il.
Autre suggestion du Haut Commissaire : la création d'une « franchise d'ordre public sur les indemnités journalières », qui serait aussi fonction des revenus (2). Il s'agirait alors de mettre en place une première journée d'arrêt de travail non prise en charge ni par l'employeur dans le cadre des conventions collectives, ni par une assurance complémentaire. Il conviendrait d'assortir ce mécanisme de « l'obligation de l'employeur d'accepter des RTT pour le premier jour et de la possibilité de lever l'ordre public, sur demande de l'assuré, quand il s'avérerait que c'est le premier jour d'une grave maladie ». Avantages escomptés : une économie d'environ 180 millions d'euros et un effet dissuasif.
A noter enfin que Martin Hirsch recommande l'instauration d'une taxe nutritionnelle sur quelques aliments jugés non satisfaisants sur le plan nutritionnel (boissons sucrées gazéifiées, snacks salés et sucrés...), dont le produit pourrait s'établir entre 200 millions et un milliard d'euros.
(1) Cette mesure répondrait aux multiples défauts actuels du régime des ALD, représentant 58 % de la dépense totale des régimes de base de la sécurité sociale.
(2) Une nécessité selon lui, si l'on considère que leur coût s'élève à 5,4 milliards d'euros en 2006.