La direction générale de la santé et la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins précisent dans une circulaire les rôles et les articulations de chaque volet (médico-social, sanitaire, ville) du dispositif de prise en charge et de soins aux personnes ayant une conduite addictive, conformément aux orientations du plan « addictions » 2007-2011 présenté en novembre dernier (1).
Le dispositif en addictologie doit, en premier lieu, prendre en compte la nouvelle organisation en trois niveaux du volet sanitaire, les orientations du volet médico-social en termes de prise en charge ambulatoire et d'hébergement, ainsi que celles des réseaux de santé en addictologie.
Dans ce cadre, il est tout d'abord rappelé que la spécificité du volet médico-social est d'assurer une offre de proximité pour permettre un accès simple et proche du patient, la précocité et la continuité des interventions, la diversité des prises en charge et de l'accompagnement psychosocial ainsi que l'aide à l'insertion. Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), dont les missions ont été récemment détaillées par décret (2), doivent devenir l'élément clé du dispositif médico-social. Pour mémoire, les centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) et les centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) ont jusqu'au 22 décembre 2009 pour solliciter une autorisation en tant que CSAPA, en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (3). Cette loi a également prévu que les CSAPA sont financés par l'assurance maladie. A cet égard, l'administration indique à ses services déconcentrés qu'il convient de veiller à ce que les CSST et CCAA gérés par des établissements de santé soient autorisés comme CSAPA financés dans le cadre de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie « médico-social » et non absorbés dans le dispositif sanitaire. Le dispositif médico-social en addictologie comprend également les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues (Caarud), ainsi que les schémas régionaux en addictologie.
S'agissant du volet sanitaire, afin de remédier aux difficultés rencontrées par les établissements de santé en matière de repérage et de prise en charge des conduites addictives, notamment par les services d'urgences et par les services d'hospitalisation non orientés en addictologie, il est notamment proposé d'organiser le dispositif de soins hospitaliers en trois niveaux : le premier assure les réponses de proximité (y compris les sevrages simples), le second est un niveau de recours spécifiquement addictologique accueillant les patients posant des problèmes particuliers et le dernier relève des centres d'addictologie universitaires régionaux implantés dans les centres hospitaliers universitaires. L'hôpital est également appelé à jouer un rôle majeur en matière de prévention des addictions en particulier par le repérage précoce.
En « ville », les médecins généralistes, les centres de santé, les professions paramédicales ainsi que les travailleurs sociaux et éducatifs sont également impliqués dans le dispositif en addictologie.
La circulaire aborde aussi la place des réseaux de santé en addictologie, dont la mission centrale est la coordination professionnelle du soin et de la prévention dans un contexte d'interdisciplinarité des prises en charge.
Le dispositif en addictologie doit par ailleurs répondre à des impératifs d'accès aux soins pour tous, y compris pour des groupes de populations spécifiques (les jeunes, les femmes enceintes, les personnes en situation de précarité, les personnes sous main de justice), et de proximité dans le cadre des territoires de santé et de bassins de vie. Il intègre en outre de nouvelles missions telles que le repérage précoce, le conseil minimum et les interventions brèves. Un système de suivi et d'évaluation du fonctionnement du dispositif doit aussi être mis en oeuvre.
Enfin, les modalités d'articulation du dispositif en addictologie avec la psychiatrie, la cancérologie, la périnatalité sont explicitées. Ainsi, les prises en charge de comorbidités psychiatriques et addictives doivent se faire en partenariat entre des équipes ayant des compétences complémentaires ou par la même équipe si elle possède la double compétence. Par ailleurs, compte tenu de la fréquence de cancers évitables chez les patients présentant des conduites addictives, notamment une alcoolisation chronique et/ou un tabagisme, les centres de lutte contre le cancer sont des lieux privilégiés de repérage des conduites addictives et d'orientation pour une prise en charge adaptée. Le dispositif en addictologie doit également s'articuler avec la périnatalité en raison des nombreux problèmes pouvant survenir au cours de la grossesse et après la naissance. Il est donc notamment recommandé de développer le lien avec les équipes de liaison et de soins en addictologie dans les maternités.