La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie diffusent le référentiel d'organisation national des réseaux de santé « personnes âgées » qui s'inscrit dans le cadre du plan « solidarité grand âge » 2007-2012 (1).
Ce référentiel a vocation à accompagner le développement des réseaux de santé « personnes âgées » en complément de la mise en place des filières de soins gériatriques, dont l'organisation a été récemment détaillée par la DHOS (2). Il précise les missions et les objectifs de ces réseaux ainsi que leur organisation générale, laquelle doit permettre, de façon coordonnée avec le médecin traitant, d'assurer la mise en place d'un plan d'intervention personnalisé en faveur des personnes âgées afin de favoriser un maintien à domicile de qualité ou le retour à domicile après une hospitalisation.
Les modalités de prise en charge sont détaillées. Au moment de l'inclusion d'une personne âgée dans le réseau, un bilan d'entrée est systématiquement réalisé par l'équipe opérationnelle de coordination. Puis, pour chaque personne incluse dans le réseau, un plan d'intervention personnalisé, comprenant un plan d'aide et un plan de soins, doit être établi en lien avec le médecin traitant. Les interventions prévues (telles que les rendez-vous médicaux) sont mises en oeuvre le plus rapidement possible, dans un délai qui ne peut dépasser un mois après l'évaluation des besoins.
Le développement des réseaux doit s'appuyer sur ceux existants en veillant à ce qu'ils permettent d'atteindre de façon progressive l'ensemble des objectifs décrits par le référentiel. De nouveaux réseaux peuvent également être identifiés selon les besoins dans chaque région, l'objectif à terme étant de couvrir l'ensemble du territoire.
Enfin, il est précisé que l'évaluation des réseaux de santé « personnes âgées » doit répondre aux recommandations nationales en matière d'évaluation des réseaux de santé et notamment aux dispositions de la circulaire du 2 mars 2007 (voir page 7).