Des psychanalystes à l'écoute du malaise dans la cité

Convaincus que la psychanalyse a un rôle à jouer sur la scène sociale, des psychanalystes ont décidé de l'assumer. Et de sortir de leurs cabinets et/ou des institutions où ils continuent, par ailleurs, à exercer. Renouant avec l'ambition de Freud qui, dès 1919, en appelait à la création d'établissements à même de proposer des traitements psychanalytiques gratuits aux populations financièrement démunies, ces praticiens engagés ont mis en place des lieux de parole pour répondre plus largement aux expressions contemporaines du malaise dans la cité.

Ouvert en octobre 2004, Intervalle-Cap du week-end (1) est l'un de ces espaces novateurs où les personnes en situation de précarité sociale et psychique peuvent venir parler. Ou bien passer un moment, le temps peut-être d'en apprivoiser l'idée. Des disques, des vidéos, une cafetière électrique : le cadre est convivial, les entretiens gratuits, et il n'est pas besoin d'avoir pris rendez-vous pour bénéficier d'une consultation, voire de plusieurs dans la même journée si nécessaire. Chacun se saisit à son gré, et aussi longtemps qu'il en éprouve le besoin, de l'offre d'écoute proposée par le centre chaque samedi et dimanche, entre 10 heures et 19 heures, sauf en août. Gracieuse-ment hébergé dans un immeuble du XIII^e arrondissement de Paris par l'association de réinsertion et d'action sociale Aurore, Intervalle est en effet ouvert uniquement les week-ends, même fériés. C'est-à-dire lorsque nombre de structures de soin ou d'aide sociale sont fermées.

« Pour beaucoup de personnes isolées, le week-end est un gouffre propice aux «dérapages» de toutes sortes - errance, alcoolisation, addictions, angoisse, idées de mort, passages à l'acte », explique Catherine Meut, psychiatre et psychanalyste, à l'origine de l'initiative. Refuge contre le vide du week-end, le centre d'accueil psychanalytique offre aussi un espace-temps différent de la semaine, qui fait scansion et permet une mise à distance et une écoute particulière. Sachant, par expérience, que des personnes peuvent être dans une situation de souffrance psychosociale importante, sans que celle-ci appelle nécessairement une réponse pharmacologique ou médicale, « nous avons voulu créer un lieu de proximité, à côté de l'hospitalisation et des services d'urgence psychiatriques - sans pour autant nous substituer à eux quand un traitement médical s'impose. Il n'y a d'ailleurs pas de médicaments prescrits à Intervalle », précise sa fondatrice. Maillon supplémentaire du réseau sanitaire, public et privé, qui lui adresse de nombreux patients, la structure est aussi - et, quantitativement parlant, plus encore - un relais des institutions sociales. En 2006, plus de la moitié des 119 personnes qui ont été accueillies au centre - en moyenne, six fois dans l'année - sont venues sur l'indication d'intervenants de CHRS, de centres d'hébergement d'urgence, d'associations d'aide à la réinsertion ou de centres d'action sociale de la Ville de Paris.

Les référents médicaux et sociaux, qui souhaitent adresser des personnes à Intervalle, peuvent contacter tout au long de la semaine la coordinatrice du centre. Celle-ci leur communique ensuite, sous réserve de l'accord des intéressés, un compte rendu succinct de l'accueil, respectant la confidentialité des données cliniques et personnelles recueillies. « Notre action ne se situe pas dans la logique classique de «prise en charge» avec des rendez-vous réguliers ou programmés, mais plus dans le ici et maintenant de l'urgence subjective, explique Catherine Meut. C'est pourquoi il est fondamental de travailler en lien avec nos partenaires. » Ces derniers apprécient une intervention qui contribue à soutenir le parcours de socialisation de personnes vivant souvent dans une grande précarité, et qui peut aussi leur permettre de renouer avec le soin. « Avant, c'était le secteur qui innovait mais, maintenant, il n'a plus de moyens, alors que les besoins demeurent. Il faudrait que ce type d'expériences, très mal connues, fassent partie des schémas régionaux d'organisation sanitaire », commente Marguerite Arene, responsable de la mission toxicomanie de la direction de l'action sociale, de l'enfance et de la santé (DASES) de Paris qui, au titre du plan départemental d'insertion, épaule financièrement l'action d'Intervalle - également soutenue par d'autres subventions non pérennes de la direction des affaires sanitaires et sociales de Paris et de la direction générale de la santé.

Il n'empêche : si Intervalle a toute sa place dans le paysage du soin, certains travailleurs sociaux mettent plus encore l'accent sur l'intérêt du chaleureux « prendre soin » caractérisant l'écoute qui y est proposée. Souvent, c'est essentiellement « d'un manque de relationnel, d'un manque de parole que les personnes souffrent » et une rencontre ou deux peuvent les aider à sortir de l'enfermement et à se remettre en mouvement, note Odile Boudeau, responsable du service RMI de l'association Emmaüs. Nicole Viraud, éducatrice spécialisée à l'Association nationale de réinsertion sociale, qui travaille avec des 18-25 ans, estime également que les jeunes en errance, dépressifs et très seuls, « ont surtout besoin de se sentir entourés ». Ceux qui se rendent à Intervalle, parfois assez régulièrement pendant un moment, mais rarement longtemps, sont accueillis à travers ce qu'ils proposent - un comportement, un silence... -, et cela peut les aider à surmonter une crise, voire à amorcer un travail leur permettant de se ressourcer, précise Nicole Viraud.

De plus en plus de personnes viennent aussi directement, par le bouche-à-oreille qui commence à bien fonctionner dans les centres d'hébergement. A condition d'être majeur et de ne pas se présenter en état d'alcoolisation - dans ce cas, il est demandé à l'intéressé de revenir plus tard -, tout un chacun sera accueilli. Mais par des cliniciens différents selon les semaines. En effet, si deux des 16 thérapeutes de l'équipe - quasiment tous bénévoles - sont présents chaque week-end, les intervenants changent d'une semaine à l'autre. Avec des personnes dont la parole est déjà très fragile, cette alternance n'est-elle pas préjudiciable à l'instauration d'une relation d'écoute psychanalytique ? En fait, répond Catherine Meut, « l'expérience nous démontre que ce dispositif convient à beaucoup des personnes que nous recevons. Nombre d'entre elles, en effet, ne sont pas prêtes d'emblée à aller parler régulièrement à un seul praticien ». C'est un engagement qui leur est difficile, alors que « nous, nous n'insistons pas, nous n'avons pas d'intention soignante préalable, nous représentons un Autre qui ne demande rien, n'exige rien », ajoute Catherine Meut. Cette absence de contraintes permet aux personnes accueillies de revenir et le transfert qui s'opère est un transfert au lieu et à l'équipe dans son ensemble - dont la cohésion repose sur une commune orientation lacanienne, précise la clinicienne.

Certains, au début, sont réticents à accepter l'entretien qui leur est proposé, mais ils finissent généralement par y consentir et, d'abri contre la solitude, l'angoisse et des conditions de vie éprouvantes, le lieu devient un asile pour leur parole. Les personnes témoignent de leur décrochage social, des situations d'abandon et des ruptures de toutes sortes qui causent leur « errance subjective », de leur corps douloureux, de leurs difficultés de relations aux autres. Puis elles commencent à établir des rapprochements entre ces éléments, à « tisser un fil avec des effets, pour elles, de lien social », et des conséquences notables en termes d'apaisement, souligne Catherine Meut. Intervalle permettrait ainsi « un premier traitement psychique, un traitement, pour ainsi dire, par sensibilisation aux bénéfices thérapeutiques de la parole ». Qui, le cas échéant, se poursuivra plus régulièrement ailleurs.

Même si les personnes adressées au centre ne s'y rendent pas forcément, « c'est très rassurant pour elles - et pour nous - de savoir qu'elles peuvent y aller », explique Nelly Royant, directrice du pôle « maladies chroniques et addictions » de l'association Aurore. D'avoir fermé des lits n'a, en effet, pas empêché la réalité de revenir par la fenêtre : il y aurait, « au bas mot », 30 % des personnes en situation de précarité sociale qui le seraient du fait de troubles psychiques graves, estime Nelly Royant. C'est pourquoi le service « contrat d'insertion » d'Aurore dispose de psychologues. Mais certains allocataires du RMI ne souhaitant pas évoquer cette dimension de leurs difficultés en interne, Aurore travaille également, de manière très suivie depuis l'hiver dernier (2), avec une autre association de psychanalystes qui ne sont pas dans la réplication de la pratique analytique traditionnelle : le Centre psychanalytique de consultations et traitement (CPCT), situé dans le X^e arrondissement de Paris (3).

Ouvert en 2003 par l'Ecole de la Cause freudienne, fondée par Lacan, le centre fonctionne lui aussi sur le principe de la gratuité - également avec le soutien de quelques aides publiques et privées. Mais, indépendamment du divan où les patients s'allongent d'ailleurs rarement, le cadre des consultations du CPCT est plus classique que celui d'Intervalle : on y est reçu en semaine et sur rendez-vous. L'offre de cet espace de parole est très large : les enfants de la naissance jusqu'à 11 ans et leur famille ainsi que les futurs parents, les 12-25 ans, et les adultes « tout-venant » comme ceux qui sont en détresse sociale peuvent être accueillis. En outre, compte tenu de la diversité d'origine de la soixantaine de thérapeutes qui participent, tous bénévolement, à l'action du centre, on peut y prendre langue avec un analyste aussi bien lorsqu'on s'exprime en français qu'en arabe, espagnol, anglais, italien ou grec. En 2006, environ un millier de personnes a ainsi bénéficié d'une écoute avertie. Dans plus de la moitié des cas, il s'agissait de patients ayant de plus ou moins grandes difficultés d'insertion. Pour les aider à se réarrimer à l'existence, des cliniciens exerçant par ailleurs dans le réseau sanitaire et/ou social sont plus spécifiquement chargés d'animer l'unité « précarité » du CPCT.

Encore faut-il que le dispositif, très cadré, qui a été instauré corresponde à la personne accueillie. Pour le déterminer, celle-ci a d'abord un à quatre entretiens avec l'un des psys les plus chevronnés de l'équipe. Les patients qui présentent d'importants troubles psychotiques ou des toxicomanies aiguës, par exemple, ne peuvent pas être suivis dans ce lieu qui n'est pas médicalisé, explique son directeur Hugo Freda. Ils sont alors orientés vers une structure de soin plus appropriée et, au besoin, le praticien qui les a reçus prend les contacts nécessaires à leur hospitalisation. Avec les personnes qui semblent pouvoir relever d'une prise en charge au CPCT, soit aussi donner suffisamment de valeur à la parole, ces consultations préliminaires doivent permettre de préciser le problème à traiter. Blocage sur le plan professionnel, crises d'angoisse, identification à une position d'échec, phobie sociale... : c'est ce point-là, cette impasse, c'est-à-dire « le symptôme le plus invalidant pour le sujet, qui fera l'objet de son travail », précise Fabien Grasser, psychiatre et psychanalyste, responsable de l'unité « précarité » du centre. Le traitement s'engage alors avec un second thérapeute. Il se déroule au rythme d'une rencontre par semaine avec un maximum de 16 consultations - toujours avec le même clinicien. Il arrive évidemment que des traitements tournent court. Parce que la personne n'y trouve pas son compte, ou bien lorsqu'elle s'est réinsérée et préfère en rester là. A contrario, les quatre mois de traitement impartis peuvent, exceptionnellement, être renouvelés une fois. Mais pas question de cure interminable. « Proposer des traitements brefs nous permet de rester véritablement en prise sur le social », explique Fabien Grasser, c'est-à-dire de pouvoir répondre rapidement à la demande (4). Même si trois à quatre semaines sont nécessaires pour obtenir un premier rendez-vous, ce délai est sans commune mesure avec celui des centres médico-pédagogiques. Ce qui n'est pas sans étonner les personnes qui appellent. Souvent de leur propre chef, parce qu'elles ont eu vent de l'existence du centre, même si la psychanalyse est pour elles quelque chose d'assez énigmatique. Certains patients sont également adressés par des professionnels de santé, qui les suivent, ou pas, par ailleurs. Ou bien par des institutions sociales chargées de l'accompagnement d'allocataires du RMI, voyant que « ça bloque dans leur travail ». Quelle que soit la voie les ayant menées vers le lieu, la plupart des personnes qui se saisissent de son offre d'écoute tiennent l'engagement qui leur est demandé, souligne Fabien Grasser : elles viennent régulièrement à leurs rendez-vous. « Même un peu désagrégé, chacun a un potentiel : c'est cette capacité singulière que nous essayons d'aider le sujet à repérer et à investir afin qu'il trouve lui-même un chemin satisfaisant à ses yeux pour se réinscrire dans le social », ajoute le clinicien. Faut-il le préciser ? Le CPCT ne fait pas de miracles. Juste un pari : qu'en donnant un poids à la parole du sujet, et en lui permettant de la réorganiser un peu, celui-ci sera en mesure d'entrevoir un bout de solution pour se débrouiller mieux avec la vie.

Certains publics en difficulté peuvent avoir l'opportunité de rencontrer un psychanalyste dans les institutions qui les accueillent. Appelés à la rescousse, « là où ça rate, là où ça dysfonctionne », les cliniciens se retrouvent, en quelque sorte, sur leur terrain, fait observer, dans un ouvrage collectif, la psychanalyste Sylvie Cassin qui a assuré pendant 12 ans une consultation dans une Maison de l'emploi. Mais quelle marge de manoeuvre ont-ils pour « aider le sujet à ne pas être exclu de l'organisation institutionnelle, tout en l'aidant à affirmer sa singularité et son invention ? », interroge-t-elle. A cette question, chacun a sa manière de répondre. En exposant et en croisant leurs pratiques, les six psychanalystes qui témoignent donnent à voir comment, dans les différents dispositifs, chacun réinvente sa place et sa clinique.

A La Clepsydre (5), la gratuité n'est pas exclue, mais un paiement minimal est généralement demandé. 10 centimes, 1 €, 3 €... : dans cette structure pionnière du XIX^e arrondissement de Paris qui, depuis dix ans, donne aux publics en souffrance psychique et sociale la possibilité de rencontrer un analyste, c'est la personne accueillie qui fixe avec le thérapeute le montant de sa contribution. C'est souvent d'ailleurs elle aussi qui propose de l'augmenter, quand elle trouve un emploi. « En permettant de marquer des seuils franchis dans un parcours de réinsertion, cette participation constitue un outil de remobilisation qui a sa justification dans un travail clinique », estime Michael Hänel, directeur de La Clepsydre. Sans compter que fréquemment, notamment chez les jeunes, ce qui n'a pas de prix n'a pas de valeur, ajoute-t-il. Or « nous souhaitons à la fois nous différencier de nos partenaires du champ social et psychiatrique où la prise en charge est gratuite et éviter que des personnes préfèrent mettre un terme à leur suivi plutôt que d'accumuler une dette qui leur deviendrait insupportable », précise Michael Hänel. De fait, les traitements engagés à La Clepsydre peuvent se dérouler sur plusieurs années, car leur durée n'est pas limitée. Revers de la médaille : les listes d'attente s'allongent et les délais, sur certains créneaux horaires, atteignent de cinq à six mois. Mais l'essentiel est de permettre aux personnes de pouvoir reprendre leur vie en main - soit, aussi, « de ne plus mettre systématiquement en échec, pour des raisons psychiques, les mesures d'insertion envisagées avec un référent social », affirme Michel Hänel. Les patients sont donc accueillis aussi longtemps que leur situation sociale et psychique le justifie, et n'ont pas besoin d'être ultérieurement réorientés, complète-t-il. A raison d'un rendez-vous hebdomadaire, voire plus, toujours avec le même thérapeute, quelque 200 personnes chaque semaine, et environ 800 sur l'année - des adultes, essentiellement -, trouvent un soutien à La Clepsydre, qui bénéficie de financements de l'Etat, des collectivités locales et de la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France. 15 psychologues cliniciens, dont environ la moitié à titre salarié, participent à l'action de ce centre « socio-psychologique » - terme préféré à celui de « psychanalytique », car considéré comme plus neutre pour les publics, même si la quasi-totalité de ses intervenants sont des psychanalystes, aux approches doctrinales diverses.

Ni gratuité totale ni contingentement du nombre des consultations : tels sont aussi les principes de fonctionnement adoptés par un petit groupe de huit psychanalystes parisiens et d'étudiants en formation qui pratiquent sous leur contrôle. Egalement désireux de promouvoir la place de la psychanalyse dans la cité et de lever les freins financiers qui peuvent en interdire l'accès, le Réseau pour la psychanalyse à l'hôpital (RPH), d'orientation lacanienne, s'est initialement constitué, en 1991, pour développer la clinique analytique au sein des structures hospitalières de soins somatiques, ou en lien avec elles, explique Fernando de Amorim, son fondateur. Depuis quatre ans, ce réseau a ouvert une « consultation publique de psychanalyse ». Il s'agit à plus proprement parler de consultations éclatées : elles peuvent se dérouler au siège de l'association, dans le IX^e arrondissement de Paris (6), comme chez les psychanalystes participant à l'initiative. Chacun d'entre eux, en effet, a dégagé une plage horaire dans son emploi du temps pour accueillir les personnes qui s'adressent au réseau, par le biais d'une première prise de contact téléphonique à la permanence de l'association. Ces patients sont reçus sur rendez-vous et toujours suivis par le même clinicien, moyennant une participation financière qu'ils déterminent eux-mêmes avec le thérapeute - et à laquelle ils doivent se tenir. « C'est là où se situe notre engagement politique : on pourrait préférer une séance à 40 € plutôt que huit à 5 € », explique Jean-Baptiste Legouis, membre du réseau, qui est également clinicien dans un centre d'accueil de jour pour personnes sans domicile. Mais si l'objectif est que tout un chacun, quels que soient son âge et sa situation sociale, puisse facilement et rapidement rencontrer un psychanalyste, « cette relation avec le sujet n'est pas une relation de charité », souligne Fernando de Amorim, qui dénonce le piège de la gratuité comme étant un cadeau empoisonné au plan thérapeutique. Tout comme le couperet de suivis auxquels ce ne sont pas les patients, mais les psychanalystes qui mettent un terme.