« Les dépassements d'honoraires médicaux représentent près de deux milliards d'euros sur 18 milliards d'euros d'honoraires totaux, dont les deux tiers pèsent directement sur les ménages, après intervention des organismes d'assurance complémentaire. » Une situation qui marque un recul de la solidarité nationale et engendre des inégalités d'accès aux soins, « voire des renoncements, y compris chez les bénéficiaires de la couverture maladie universelle [CMU] complémentaire ». C'est ce qui ressort d'un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) remis le 23 avril à Philippe Bas (1). Au-delà du constat, déjà connu à la suite de la diffusion dans la presse d'une version non finalisée du rapport (2), l'administration formule des recommandations afin d'enrayer cette pratique des médecins - qui concernent surtout les spécialistes de secteur 2 (honoraires libres) (3) - préjudiciable aux assurés. Le ministre de la Santé et des Solidarités a d'ores et déjà annoncé la création d'un observatoire chargé de « dresser régulièrement un bilan, aux niveaux national et régional, des pratiques de dépassements d'honoraires ». Rappelons également que, le 11 avril dernier, il avait demandé à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie de réunir les syndicats de médecins libéraux afin de prendre les mesures qui s'imposent.
L'IGAS préconise tout d'abord d'améliorer l'information des assurés et tout particulièrement celle des personnes en situation de précarité. Selon elle, « le patient doit disposer de l'information nécessaire au moment où il prend rendez-vous avec le praticien ». Or, dans la pratique, l'information délivrée est souvent « partielle et tardive ». L'IGAS met même en cause la « faible implication des médecins » sur cette question, relevant une « dégradation du respect des obligations de l'affichage » dans les salles d'attente tant des tarifs que de la mention du secteur conventionnel d'appartenance et des phrases explicatives relatives à la prise en charge par l'assurance maladie. Cette dernière n'est pas non plus épargnée par l'inspection, qui lui reproche une diffusion d'information « très insuffisante ». Aussi lui suggère-t-elle d'« améliorer considérablement l'information [fournie] aux assurés en leur transmettant les informations relatives : à la liste des médecins par commune, par spécialité, par secteur ; aux tarifs des consultations (en complément des tarifs pratiqués sur les actes les plus fréquents que chaque médecin doit afficher dans son cabinet) ; à certains indicateurs qui permettent d'apprécier la qualification et l'expérience du médecin si celles-ci justifient le dépassement demandé ». Une remarque à laquelle l'assurance maladie a commencé à répondre par anticipation en développant des plateformes info-soins (4). Le rapport recommande encore que, hors cas d'urgence, les interventions soient précédées de la communication d'un devis, c'est-à-dire d'une information chiffrée préalable. Cette obligation pourrait notamment s'imposer aux gynécologues obstétriciens ou à tout autre médecin pratiquant des actes techniques ou des actes programmables en y incluant les produits nécessaires aux soins.
Autres pistes envisagées : « renforcer les contrôles sur les montants réellement payés par l'assuré et clarifier les mécanismes de sanction des pratiques abusives ». Sur ce dernier point, l'IGAS propose de « donner aux caisses primaires d'assurance maladie un pouvoir de sanction financière en matière de dépassement abusif », afin de pallier les obstacles du corporatisme. Elle préconise aussi de moduler les possibilités de dépassements d'honoraires en fonction de la réalité de l'offre de soins locale ou de les plafonner. Dans cette dernière hypothèse, elle suggère de réformer et de mieux valoriser l'option de coordination du parcours de soins coordonné (5). Une « bonne voie, à condition que : la disposition soit rendue obligatoire pour l'ensemble des praticiens à honoraires libres ; le plafonnement se fasse acte par acte, pour l'ensemble des patients, sans laisser une partie de l'activité à l'écart du plafonnement ; les exceptions au droit au dépassement maîtrisé (CMU, urgences, patients de moins de 16 ans) soient confirmées ».
L'IGAS avance aussi une autre solution, plus « radicale » : « supprimer en totalité ou partiellement la possibilité des dépassements ou aménager des contreparties réelles en termes de santé publique ». Elle propose, par exemple, de « supprimer les dépassements et [de] les intégrer dans les honoraires remboursés par la sécurité sociale ». Cette réforme - dont le coût est estimé « au plus, à deux milliards d'euros » - aurait pour avantage d'« être juste à l'égard des assurés et neutre en ce qui concerne leur accès aux différents professionnels de santé ». Enfin, le rapport soumet l'idée d'un « réseau référent », qui consisterait à « organiser autour d'un médecin coordonnateur (traitant/référent...) un réseau de correspondants qui s'engagerait au titre de l'adhésion à ce réseau à ne pas pratiquer de dépassement : en contrepartie, le réseau pourrait bénéficier d'une contribution forfaitaire de l'assurance maladie [pour son] fonctionnement administratif (secrétariat, informatique...) ». Avantages de la mesure : « permettre une organisation conjointe avec l'hôpital », mais aussi « garantir au patient un accès dans les meilleurs délais à des soins à tarifs opposables et au praticien des facilités d'exercice, en termes de clientèle et de fonctionnement ».
(1) Les dépassements d'honoraires médicaux - IGAS - Avril 2007 - Disponible sur
(3) En moins de 15 ans, la part des dépassements d'honoraires des médecins a augmenté deux fois plus chez les spécialistes que pour l'ensemble des médecins.
(5) Le principe de cette option consiste en un respect des tarifs opposables pour les actes cliniques quand le patient consulte dans le cadre du parcours de soins coordonné et en un droit à dépassement limité à 15 % des tarifs opposables par acte facturé pour les actes techniques. En contrepartie, le praticien bénéficie d'une prise en charge partielle de ses cotisations sociales - Voir ASH n° 2387 du 24-12-04, p. 11.