La loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie a permis aux caisses de sécurité sociale de récupérer les indus de prestations versés aux assurés. Une circulaire de la direction de la sécurité sociale (DSS) précise aujourd'hui les conditions dans lesquelles ces opérations peuvent être réalisées.
Les organismes autorisés à récupérer les indus de prestations sont les caisses d'assurance maladie relevant du régime général de la sécurité sociale (1). Quant aux prestations visées, il s'agit notamment des prestations en nature et en espèces d'assurance maladie et maternité, de celles versées en cas de décès, des pensions d'invalidité, des prestations versées dans le cadre des accidents de travail et de maladies professionnelles ou de la couverture maladie universelle, et des indemnités dues au titre du congé paternité. « Tous les indus, qu'il s'agisse d'indus dits « classiques » résultant d'erreurs ou des délais de gestion ou de prestations indûment perçues dans le cas de fraudes avérées, de déclarations erronées ou tardives des changements de situation, peuvent être récupérés », indique la DSS.
Les indus peuvent être récupérés (2) - y compris lorsqu'ils ont été réalisés dans le cadre de la dispense d'avance des frais et à condition que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu - selon deux modalités : soit en un ou plusieurs versements, soit par retenues sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage et dans des conditions détaillées par la circulaire. L'administration souligne que, bien que facultatives, ces deux modalités de récupération des indus sont à privilégier « en raison notamment de la facilité de remboursement qu'elles constituent pour l'assuré ». Par exemple, la récupération en un ou plusieurs versements peut être « retenue de préférence pour des assurés recourant peu au système de soins et qui n'ont pas ou très peu de remboursements de soins, pour des montants d'indus faibles ou pour des personnes qui bénéficient du dispositif du tiers payant et qui n'ont pas de remboursement de soins ». Quant à la récupération sur les prestations futures, elle peut être utilisée pour des personnes recourant plus souvent au système de soins, telles que les personnes atteintes d'une affection de longue durée. Dans ce dernier cas, la situation familiale du ménage doit être prise en compte, à savoir ses revenus (salaires, pensions, rentes ou tout autre revenu) mais aussi d'autres éléments qui peuvent influer sur cette situation, comme le nombre de personnes à charge (enfants, parents ou toute autre personne) et les charges du foyer (loyer, factures, pensions alimentaires, crédits...).
En cas de non-respect de l'échéancier de remboursement établi entre l'assuré et la caisse, cette dernière peut saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale afin d'obtenir un titre exécutoire pour recouvrer les sommes restant dues.
Quoi qu'il en soit, dès lors qu'un indu est constaté, la caisse doit le notifier à l'assuré par lettre recommandée avec accusé de réception, courrier qui doit comporter un certain nombre d'éléments fixés par la circulaire. Si l'intéressé n'y répond pas (ni lettre de réclamation, ni contestation devant la commission de recours amiable) et si la caisse ne peut pas recouvrer les indus sur les prestations à venir, une mise en demeure lui est adressée. A noter que le recouvrement des indus se prescrit par deux ans à compter du paiement des prestations au bénéficiaire, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration où le délai de prescription passe à 30 ans.
Par ailleurs, la DSS rappelle que les organismes de sécurité sociale peuvent abandonner le recouvrement des indus lorsqu'ils sont inférieurs à 0,68 % du plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur arrondi à l'euro supérieur, soit 19 € en 2007. En outre, si l'intéressé quitte le territoire national, les indus peuvent malgré tout être récupérés avec l'aide de l'organisme de sécurité sociale du nouveau pays de résidence. Et si cette procédure s'avère infructueuse, une procédure judiciaire peut être engagée dans le nouveau pays de résidence si les indus sont d'un montant important. Enfin, en cas de décès de l'assuré, la dette peut être récupérée auprès de son ou de ses héritiers si la succession a été acceptée.
(1) Il s'agit, entre autres, des caisses primaires et régionales d'assurance maladie, des caisses générales de sécurité sociale des départements d'outre-mer, des organismes versant des prestations pour le compte du régime général dans le cadre d'une délégation de gestion tels que les mutuelles étudiantes, des caisses de mutualité sociale agricole et de la caisse des français de l'étranger.
(2) En cas de pluralité d'indus versés à des dates différentes, la DSS précise qu'ils doivent être récupérés dans l'ordre de leur survenance.