La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) précise, dans une circulaire, l'organisation des filières de soins gériatriques et définit des « référentiels d'organisation des soins » pour les différentes composantes de cette filière.
Les patients âgés, souvent polypathologiques et fragiles, « doivent pouvoir bénéficier d'un continuum de prise en charge, sans rupture, au fur et à mesure de la gradation des soins requis », explique l'administration. Or « seule une offre de soins adaptée est susceptible de leur assurer un parcours sans perte de chance et de réduire le risque d'installation ou d'aggravation d'une dépendance ». L'administration souhaite, à cet égard, « généraliser et renforcer les dispositions de la circulaire du 18 mars 2002 » sur les filières gériatriques (1), un des textes de référence en la matière.
La filière de soins gériatriques doit ainsi « permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique », explique la DHOS. Sur son territoire d'implantation, elle « propose les dispositifs de soins couvrant l'intégralité des parcours possibles du patient âgé prenant en compte le caractère évolutif et non toujours prévisible de ses besoins de santé ». Et, entre autres missions, elle assure un rôle de « ressources » dans le domaine de la gériatrie pour les acteurs de ville et le secteur médico-social et social. Elle est le garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels de l'établissement de santé et des acteurs externes à l'hôpital intervenant auprès des personnes âgées.
Concrètement, indique encore la circulaire, la filière de soins gériatriques doit s'entendre comme une organisation fédérant plusieurs « maillons » de l'activité gériatrique : le court séjour gériatrique, « noyau dur de la filière » (2), l'équipe mobile de gériatrie, l'unité de consultations et d'hospitalisation de jour gériatrique, les soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques), les soins de longue durée. « L'expression de cette fédération est confortée par l'élaboration d'une convention liant tous les établissements membres d'une filière et précisant son mode de fonctionnement. »
La valeur ajoutée d'une filière est, par ailleurs, d'« associer sur son territoire d'implantation l'ensemble des acteurs concourant à la prise en charge des personnes âgées et de servir de levier de coordination de leurs actions » au service de ces publics, explique encore la DHOS. C'est pourquoi une filière doit organiser des partenariats avec l'hospitalisation à domicile, les médecins traitants, les associations de familles ou de patients, ou encore les acteurs de la prise en charge médico-sociale. L'administration encourage à cet égard le développement de conventions de coopération entre les hôpitaux et les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) (3).
Dans le prolongement et en application des schéma régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération, indique encore l'administration, la reconnaissance des filières donnera lieu à la définition de plans d'actions dans le cadre de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens conclus, sur la base de référentiels d'organisation des soins, entre les agences régionales de l'hospitalisation et les établissements de santé contribuant à la filière. Ces référentiels sont définis en annexe de la circulaire. Le premier concerne la filière de soins gériatriques elle-même. Les suivants portent sur le court séjour gériatrique, l'équipe mobile gériatrique, l'unité de consultations et d'hospitalisation de jour gériatrique et les SSR gériatriques.
(2) Autrement dit, c'est l'établissement qui comporte le court séjour gériatrique qui est le support de la filière.
(3) Une convention-type relative aux modalités de coopération entre un établissement de santé et un EHPAD dans le cadre d'une filière de soins gériatriques est proposée en annexe de la circulaire.