« Nous inventons un nouveau modèle de décentralisation accompagnée »

Actualités sociales hebdomadaires : Vous signez ou avez signé ces jours-ci, avec un peu de retard sur le calendrier d'origine, des conventions d'appui avec chacun des départements. Dans quel esprit ?

Denis Piveteau : Ces « conventions d'appui à la qualité du service rendu aux personnes handicapées » sont un des instruments voulus par la loi pour préciser les relations des départements et de la CNSA, l'objectif étant de bien articuler le service de proximité et l'équité de traitement sur le territoire. Un dispositif provisoire avait été mis en place pour 2006 et prolongé jusqu'à la fin mars 2007, notamment pour permettre à la CNSA de verser son concours au lancement des MDPH [maisons départementales des personnes handicapées]. Après de vrais débats qui ont permis de rapprocher les points de vue entre associations de personnes handicapées et départements, le conseil de la CNSA a fixé, en janvier et en juillet 2006, les principes de ces conventions. Les relations s'articuleront autour de la présentation, par chaque président de conseil général, d'un « rapport d'activité » annuel organisé autour d'une trame commune, qui permettra ensuite une consolidation d'ensemble au plan national.

Bernadette Moreau : Cette trame a été préparée, pendant le premier semestre 2006, par l'ADF [Assemblée des départements de France] et la CNSA, en concertation avec les associations. Puis, pendant le second semestre, nous avons rencontré successivement les représentants des 100 départements, afin de proposer à chacun un projet de convention qui tienne compte à la fois de la structure commune et des déclinaisons particulières souhaitées par chaque collectivité. Ces textes en cours de signature porteront sur les années 2007 et 2008. Ils permettront de débloquer la dotation de fonctionnement attribuée selon les règles de droit commun, mais aussi des financements complémentaires prévus pour les actions spécifiques ou expérimentales propres à chacun.

Que prévoient les conventions en matière d'échanges d'informations ?

B. M. : La CNSA s'engage d'abord à restituer au département, chaque année en février, les données propres à sa MDPH, ses activités, son organisation, puis à lui fournir, début mai, une synthèse nationale sur l'ensemble des MDPH, afin de permettre au département de se situer et d'analyser son action par rapport aux autres.

Au fait, où en est-on de l'amélioration du système statistique, unanimement jugé insuffisant ?

B. M. : Pour l'instant, nous extrayons le maximum de données des systèmes d'information - effectivement très frustes - des anciennes commissions d'orientation (CDES et Cotorep). Un décret en préparation précise les informations qu'il est souhaitable de faire remonter au plan national. De nouveaux logiciels seront construits en 2007, et nous espérons qu'ils pourront être déployés en 2008. Il faut effectivement passer d'un système de gestion des dossiers à un véritable système d'information sur le devenir des personnes.

D. P. : L'objectif, c'est de demander aux départements de produire l'information dont ils ont eux-mêmes besoin pour piloter leur dispositif, rien de plus. La liste des données utiles a d'ailleurs été dressée avec les associations de personnes handicapées et l'ADF. Pour chaque département, la MDPH est un point d'observation précieux, où vont s'exprimer les besoins et où il sera possible de mesurer le décalage entre ces besoins et les réponses apportées.

Une fois les informations analysées, vient donc, en juin, le rapport du président du conseil général ?

D. P. : Le contrat passé avec les départements prévoit en effet que c'est à chaque collectivité de présenter et de commenter elle-même son bilan, en fonction du contexte et des contraintes locales et de faire ressortir éventuellement ses besoins en matière d'appui technique. Ces demandes serviront à établir le programme de travail de la CNSA.

Le bilan comportera aussi des données qualitatives sur la satisfaction des usagers, établies à partir d'un questionnaire commun, là aussi longuement mis au point en concertation avec 20 maisons départementales et 30 associations représentant toutes les formes de handicap. Ce document - auquel chaque département peut ajouter des questions adaptées à ses spécificités - a été conçu pour aider à structurer l'expression des usagers, mais aussi pour servir au pilotage local et favoriser le changement de culture auquel sont appelés les personnels. Il est exclusivement destiné à l'auto-évaluation sur tous les aspects du fonctionnement des MDPH, depuis la qualité de l'accueil et de l'information jusqu'au suivi du projet personnalisé de compensation. En tout cas, le côté multidimensionnel du questionnement exclut toute idée de classement des MDPH.

Ne faudra-t-il pas trouver quand même des moyens pour aiguillonner les départements qui seraient défaillants ?

D. P. : Je ne pense pas que le classement par les médias des meilleurs et des plus mauvais lycées, hôpitaux ou maisons de retraite fasse beaucoup progresser les choses sur le terrain... Il en irait de même pour les MDPH. Et puis, les points de départ, les réalités, les priorités étant différents entre les départements, on ne peut avoir partout les mêmes résultats. En revanche, ce dont nous devons nous assurer, c'est que partout la même méthode d'écoute des usagers est mise en oeuvre, avec sincérité et efficacité, pour améliorer le service rendu.

C'est l'originalité de la CNSA : elle n'a pas de rôle de contrôle ni de pilotage, c'est au département de piloter et de contrôler la MDPH. La CNSA, elle, doit aider les départements, tout en respectant leur autonomie de gestion, à entrer dans une dynamique d'amélioration, la mesure ultime restant toujours la satisfaction des usagers. Au final, dans une régulation démocratique, c'est aux électeurs de se prononcer.

Certes, mais en attendant une éventuelle et parfois lointaine sanction par les urnes, la CNSA a mission de veiller à l'égalité de traitement des personnes sur le territoire...

D. P. : Oui, mais en appuyant les acteurs locaux, pas en adoptant la posture du contrôleur ou du censeur. La CNSA a d'autres leviers pour garantir l'égalité. Elle doit d'abord veiller à une répartition équitable des moyens techniques et financiers entre les départements, quitte à proposer de faire évoluer les critères de répartition des crédits s'ils ne sont pas satisfaisants. A elle aussi d'organiser une bonne circulation de l'information, qui passe par des outils élaborés entre toutes les parties concernées, usagers inclus, et par des échanges sur les expériences réussies comme sur les impasses à éviter. C'est une façon nouvelle de concevoir l'accompagnement d'une politique publique mise en oeuvre par des acteurs décentralisés : en mesurant des résultats définis en commun, selon des critères partagés par les usagers. Nous inventons la formule en marchant, par tâtonnements, car il s'agit d'une formidable mutation par rapport aux pratiques administratives traditionnelles...

Comment les MDPH se mettent-elles en place ? Ont-elles véritablement commencé à prendre en compte le projet de vie des personnes handicapées ? Certains usagers s'impatientent (2).

B. M. : Le démarrage est très variable et inégal. Il est vrai que les départements héritaient de situations diverses. Quelques-uns ne sont pas encore tout à fait sortis de la phase de rattrapage des retards antérieurs. Certaines MDPH ont avancé beaucoup plus vite parce que les partenariats étaient déjà en place, par exemple autour de sites pour la vie autonome actifs. Ailleurs, il faut tout construire.

Dans tous les cas, l'exercice d'installation était délicat, car il fallait trouver des locaux adaptés, ce qui n'est pas encore réalisé partout, commencer à recruter ou étoffer les équipes pluridisciplinaires, les former. Les compétences ne sont pas forcément immédiatement disponibles partout. Il faut aussi les compléter progressivement avec un réseau d'experts et de consultants extérieurs pour les formes plus rares de handicap ou d'incapacités.

Il faut aussi faire travailler ensemble des acteurs venus d'horizons divers, avec cette question compliquée du transfert des agents de l'Etat dont la situation n'est pas stabilisée. L'équipe constituée, il faut encore qu'elle adopte un fonctionnement très différent de celui des anciennes CDES et Cotorep. Il ne s'agit pas seulement de mettre en place de nouveaux formulaires, mais d'apprendre à accueillir, à écouter, à aider si besoin la personne à s'exprimer sans la corseter, à formuler son projet de vie... C'est un changement complet dans la manière de travailler et une nouvelle organisation à trouver, ce qui nécessite du temps. Mais petit à petit, les acteurs apprennent à travailler ensemble et seuls quelques départements connaissent encore des tensions.

Au total, les maisons départementales des personnes handicapées ont vécu une année 2006 difficile, une année de construction. Aucune n'a réussi à tout faire à la fois. Certaines ont développé considérablement la fonction d'accueil, d'autres ont beaucoup misé sur la structuration et la formation des équipes d'évaluation, d'autres encore ont plus travaillé sur la commission des droits. Nous sommes toujours dans une période de transition, d'apprentissage, on n'a pas atteint la vitesse de croisière.

D. P. : Mais on ressent partout un engagement fort, une volonté de réussir, même si l'on s'interroge encore sur la manière d'y parvenir. Les départements sont prêts à se saisir du projet, bien que la formule originale du groupement d'intérêt public, qui conduit le conseil général à coopérer avec l'Etat, les associations, les différents financeurs, ne soit pas la plus facile. Personne ne peut réussir seul sa MDPH.

Nous percevons également une très forte implication des associations au plan local. Les commissions des droits et de l'autonomie se réunissent fréquemment et avec le quorum. C'est un bon signe : les régulations interviendront aussi de l'intérieur de l'institution.

Les organisations adoptées sont-elles convergentes ?

B. M. : Il n'y a pas deux MDPH semblables. Certaines sont centralisées, d'autres territorialisées, certaines s'appuient beaucoup sur les associations, d'autres moins. C'est un choix politique qui relève du conseil général.

D. P. : A nous de faire en sorte qu'elles puissent remplir leur mission avec un souci de mesure et de restitution régulière des résultats. C'est un très grand succès et une preuve du bien-fondé du choix de la décentralisation que les départements aient accepté de s'engager dans cette démarche de « rapport annuel », dans une optique d'auto-évaluation et d'amélioration par chacun de son propre dispositif. Cette logique participative est en réalité très exigeante, et c'est celle dont on peut attendre le plus d'améliorations sur le terrain.

La demande de prestation de compensation du handicap (PCH) ne s'exprime encore que timidement. Certains hésitent à troquer l'ACTP pour la PCH...

B. M. : De fait, la montée en charge de la PCH est lente. Une demande plus importante a commencé à se manifester seulement à partir du dernier trimestre 2006, pour un total de 70 000 à 80 000 demandes à la fin décembre.

D. P. : Certaines des personnes qui préfèrent garder l'ACTP le font à partir d'un calcul raisonné, d'autres non. L'attribution de l'ACTP est forfaitaire, plus simple. La PCH est liée à une notion de service réel, et le reste à charge pour les aides humaines est important. Mais l'aide obtenue avec la PCH peut aussi être plus substantielle et plus large, en particulier pour les améliorations du logement. Des demandes qui ne s'exprimaient pas jusqu'à présent pourront émerger désormais, mais sans doute l'évolution ne sera-t-elle que très progressive. Peut-être y a-t-il aussi des habitudes à bousculer chez les personnes handicapées elles-mêmes ? Peut-être certaines sont-elles encore mal informées ? Nous observons la situation pour voir s'il faut envisager des ajustements au dispositif.

Les départements ne semblent pas trop inquiets sur le financement de la PCH. N'est-ce pas le signe que les droits accordés ont été strictement calibrés ?

D. P. : La création de la PCH est une réforme financée. La question qui se pose à cet égard est celle de la distribution des fonds, de son efficacité, de sa pertinence. Les critères de répartition entre départements peuvent évoluer. Nous ferons le point en juin et en tirerons les conclusions dans notre second rapport annuel en octobre.

Qu'en est-il de l'autre public relevant de la CNSA, celui des personnes âgées dépendantes ? On en parle moins...

D. P. : Pour les personnes âgées, il n'y a, de fait, pas d'expression associative locale comparable à celle qui existe pour les personnes handicapées. Il n'y a pas non plus de structure participative équivalente aux MDPH. Et la CNSA n'a à leur égard pas beaucoup plus de compétences que l'ancien FAPA [Fonds de financement de l'allocation personnalisée d'autonomie]. Dans la pratique, nous pouvons seulement apporter une aide technique, pour améliorer les grilles d'évaluation par exemple...

B. M. : Nous travaillons aussi pour améliorer le diagnostic de la situation et des besoins en matière de modernisation et de professionnalisation des services à domicile. Nous voulons notamment porter attention à la période qui précède la grande dépendance, où un soutien à domicile renforcé pourrait permettre d'éviter ou de retarder l'entrée en établissement. Nous avons lancé une action expérimentale dans trois régions - Centre, Midi-Pyrénées et Bretagne - en réunissant tous les acteurs locaux : services régionaux et départementaux de l'Etat, conseil régional, conseils généraux, prestataires, institutions diverses. Cela devrait permettre de renforcer les partenariats et de faire émerger des projets structurés. Nous pensons pouvoir modéliser une méthodologie et définir un niveau de coordination pertinent d'ici à la fin de l'année.

Où en est la réflexion sur la convergence des conditions de prise en charge entre personnes âgées et handicapées ?

D. P. : La loi du 11 février 2005 a fixé un horizon de cinq ans, qui s'achève donc en 2010, pour aboutir à une convergence des dispositifs de prise en charge de la perte d'autonomie de part et d'autre de la limite purement administrative des 60 ans. Le conseil de la CNSA souhaite donc travailler à faire évoluer les dispositions législatives en faveur des personnes âgées à la lumière de ce qui est prévu pour les personnes handicapées. Je proposerai au conseil d'avancer, à l'occasion de notre prochain rapport d'activité, sur trois pistes de travail concrètes : le panier de biens et services qui devrait être pris en charge aussi bien par l'APA pour les personnes âgées que par la PCH pour les personnes handicapées ; les outils d'évaluation de la perte d'autonomie qui, sans être forcément uniformes, devraient être cohérents ; enfin la tarification, les taux de prise en charge et les financements des établissements et services. Le « reste à charge » des personnes âgées en établissement est aujourd'hui très lourd...

A propos des établissements et services, vous avez fait remarquer qu'en 2006, la première génération des PRIAC [programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie] agrégeait plus les projets en attente de financement qu'elle ne portait de véritables priorités. Ces documents vont-ils être sérieusement révisés ?

D. P. : Oui, la première mise à jour est prévue pour le 30 avril, la révision devant normalement intervenir à un rythme annuel, voire infra-annuel. Pour que ces documents soient utiles, ils doivent être à jour et pertinents. C'est important pour les conseils généraux, qui doivent être davantage consultés afin de pouvoir articuler leur propre stratégie, notamment pour les structures qu'ils cofinancent. C'est important aussi pour les porteurs de projet. C'est indispensable enfin pour que la CNSA puisse déléguer les crédits en commençant à résorber les inégalités territoriales et en favorisant la construction d'une offre locale plus diversifiée et polyvalente. Cela doit lui permettre également - ce qui fait partie de ses missions - d'informer le Parlement sur les besoins qui persistent en matière d'autisme, de polyhandicap, d'enfance, de santé mentale...

Aurez-vous des moyens de financement à hauteur des besoins ?

D. P. : En tout cas, je trouve très sage que la CNSA n'ait puisé que progressivement dans ses ressources propres. Si nous avions voulu tout dépenser dès la première année, nous aurions financé jusqu'au dernier projet en attente, pas forcément le meilleur, pas forcément là où on en avait le plus besoin. Au lieu de quoi, nous avons pu abonder l'ONDAM [objectif national de dépenses d'assurance maladie] un peu plus chaque année. Mais nos réserves seront épuisées en 2007. A partir de 2008, si les pouvoirs publics estiment que la croissance des dépenses doit se poursuivre, ils ne pourront les financer qu'en augmentant l'ONDAM... ou en trouvant d'autres recettes.

Où en est la CNSA elle-même, à la veille de son deuxième anniversaire ? A-t-elle atteint l'effectif souhaité ?

D. P. : Nous sommes actuellement 75. Des recrutements sont encore en cours, mais la cible est maintenant clairement établie : 87 personnes devraient nous permettre de remplir nos missions telles que définies à l'horizon de 2009 par la convention d'objectifs et de gestion signée avec l'Etat.

Votre institution semble déjà bien installée dans le paysage, avec une certaine crédibilité et légitimité...

D. P. : S'il y a un premier acquis de la CNSA c'est, je crois, celui de la transparence. Par exemple, je rends compte de l'activité à chaque réunion plénière du conseil, quatre fois en 2006, et ce n'est pas une formalité. Il y a toujours ensuite un long débat. Une autre avancée tient à notre constitution même, qui fait que nous rassemblons des financements d'origines diverses dans un même ensemble qui permet de dépasser les traditionnels clivages entre le sanitaire et le médico-social, au profit d'une vision globale de la prise en charge des personnes en perte d'autonomie.

J'ajouterai que le fonctionnement de la CNSA est un laboratoire de ce que peut être une gestion de proximité articulée à une caisse nationale qui joue une fonction d'appui, de circulation de l'information, de garantie de l'égalité de traitement. L'action et la réflexion se nourrissant mutuellement, nous inventons un nouveau modèle de décentralisation accompagnée, du moins nous démontrons sa faisabilité, y compris dans le cadre d'un éventuel développement d'une nouvelle branche de protection sociale. De là à dire que tout est tracé au cordeau, non. Mais des pistes d'organisation sont dessinées.

Expérimentez-vous aussi une nouvelle forme de gouvernance dans vos relations avec l'Etat ?

D. P. : Nous nous inscrivons dans le schéma classique de délégation de compétence à un opérateur public. C'est à l'Etat de définir la stratégie et à nous d'être l'agence de mise en oeuvre. Dans la pratique, nos relations avec la [DGAS] direction générale de l'action sociale sont bonnes et nous faisons en sorte qu'elles le soient. Même si l'on ne peut toujours éviter quelques frictions, il n'y a pas de conflit. Après quelques problèmes de rodage, nous avons trouvé nos positionnements mutuels. Pour que cela marche, nous avons besoin d'une DGAS forte, capable d'avoir une réflexion prospective et d'être stratège. De notre côté, il est vrai que nous sommes un opérateur un peu particulier, la société civile étant fortement représentée au sein du conseil.

Ces représentants des personnes âgées et des personnes handicapées semblent satisfaits de son fonctionnement...

D. P. : Toutes les parties concernées sont représentées, avec les intérêts qui leur sont propres et des priorités qui peuvent diverger, y compris entre personnes âgées et personnes handicapées. Outre ces représentants associatifs, nous avons aussi ceux des fédérations d'établissements, des grandes institutions du secteur, des départements, des parlementaires, des partenaires sociaux... Contrairement à ce qui se passe dans les caisses de sécurité sociale, l'Etat aussi y siège (sans être majoritaire), et dans sa diversité, avec les affaires sociales, mais aussi le budget, les collectivités locales, l'emploi, l'Education nationale... et c'est important.

Cette variété du conseil - qui fait son apparente complexité, mais en réalité sa force - ainsi que la qualité de ses débats ont permis d'aller au-delà de la définition des seules orientations à court terme de la CNSA. Comme en témoigne la seconde partie de notre premier rapport annuel (3), le conseil a pu se saisir, au-delà de ses strictes compétences, d'une mission plus prospective sur les perspectives à explorer pour la prise en charge de la perte d'autonomie. Et cela, dans des termes qui s'adressent à l'ensemble des pouvoirs publics et de l'opinion.

C'est ainsi qu'il s'est prononcé pour une cinquième branche de protection sociale...

D. P. : Oui, la CNSA n'en étant que la première étape. Il a aussi indiqué que l'enjeu, c'est une solidarité collective dont le financement a vocation à être universel, pas assurantiel. Le conseil étant ce qu'il est, le consensus ainsi dégagé me semble être un acquis solide pour le développement futur des politiques publiques.

Il fut un temps, encore très proche, où les enveloppes de crédits d'assurance maladie disponibles pour le fonctionnement et l'investissement des établissements médico-sociaux n'étaient réparties dans les régions puis les départements qu'en mai, juin, voire en septembre... pour l'année en cours. Les établissements ne connaissaient ainsi leur budget qu'en fin d'exercice.

Premier événement : en 2006, la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a promis - et tenu - une répartition des dotations dès le 15 février.

Elle fait mieux cette année. A la même date, elle a notifié aux départements les crédits pour les établissements et services en fonctionnement. Et elle a proposé aux préfets de région une répartition des enveloppes pour les créations de places nouvelles, la décision définitive devant intervenir avant le 30 mars. Nouveauté : cette délégation inclut non seulement les dotations 2007, mais aussi 40 % des crédits prévisionnels 2008 et 20 % des crédits 2009. De quoi amorcer une vraie programmation pluriannuelle, en fonction des priorités inscrites dans les (PRIAC) programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie. Une petite révolution qui tient beaucoup à l'impulsion déterminée de son directeur, Denis Piveteau.