Le recours aux dispositifs d'aide à la protection maladie complémentaire reste insuffisant, selon le Fonds CMU

Echec des contrats de sortie de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), non-recours à l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé et fraudes à la CMU sont quelques-unes des failles relevées par le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie dans son troisième rapport d'évaluation de la loi 27 juillet 1999 instituant la CMU (1). Selon lui, toutefois, cette dernière « doit être considérée comme ayant atteint son objectif ». D'ailleurs, « le simple fait que le nombre de bénéficiaires de la CMU-C dépasse 4,5 millions de personnes contre 3 millions pour les anciens bénéficiaires de l'aide médicale départementale en est un témoignage, même si l'on doit constater que le taux de recours à la prestation reste insuffisant ».

A l'expiration de son droit à la CMU-C, l'assuré se voit proposer, par son organisme complémentaire, un contrat lui permettant de conserver pendant un an les mêmes prestations pour un tarif n'excédant pas un montant égal à celui de la déduction annuelle dont bénéficient les organismes complémentaires pour la gestion d'un contrat de CMU-C (2). Or une étude menée par la Fédération nationale de la mutualité interprofessionnelle en 2005 a montré que seuls « 14,5 % des anciens bénéficiaires optent pour le contrat de sortie (dont 32 % avec l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé). A ceux-ci s'ajoutent 25,5 % de bénéficiaires souscrivant un autre type de contrat ». Et, selon le Fonds CMU, il faut « prendre ces chiffres avec prudence » car, à partir d'une enquête très partielle qu'il a pu mener, il est parvenu à des pourcentages encore plus faibles. Aussi recommande-t-il d'ouvrir la possibilité de souscrire un contrat de sortie à l'ensemble des complémentaires et de ne plus la réserver à ceux volontaires pour gérer la CMU-C. Avantages : dans la mesure où « une part non négligeable » des sortants est éligible à l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé, ce serait là « une piste d'augmentation du nombre d'utilisateurs d'attestations de droit » à cette aide, souligne le Fonds CMU. Dans ce cadre, la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) serait en charge de l'information des bénéficiaires potentiels.

« Dans le cadre de l'accès au droit, la question du non-recours à la CMU-C (3) et à l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé est préoccupante », avoue le Fonds CMU. S'agissant plus précisément de cette dernière, « ce n'est pas le taux de non-recours qui pose problème comme pour la CMU-C, c'est le très faible recours à ce dispositif qui doit être souligné », relève le rapport. En effet, au 31 août 2006 - soit deux ans après sa mise en place - le nombre de personnes ayant utilisé leur attestation de droit à cette aide s'élève à 235 000, soit à peine plus de 10 % de la population cible estimée (deux millions). La méconnaissance du dispositif - déjà pointée par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et la Cour des Comptes (4) - est l'une des premières causes avancées. A titre d'exemple, le rapport retient une étude transmise par une mutuelle s'adressant essentiellement à un public handicapé susceptible de bénéficier du dispositif. L'organisme a expliqué que « le public ou les organismes de tutelle qui les ont en charge ont du mal à appréhender les démarches administratives auprès des caisses d'assurance maladie ; les personnes qui assurent la tutelle sont généralement débordées et le public lui-même rencontre de grandes difficultés à se déplacer ». Pour pallier cette difficulté, il faut donc « mettre en oeuvre une politique active de tous les acteurs pour permettre à chacun d'accéder à ses droits », indique le rapport. Et, au regard du ciblage recherché, un travail de concertation entre les caisses d'assurance maladie, d'une part, les caisses nationales des allocations familiales et d'assurance vieillesse et l'Unedic, d'autre part, apparaît « indispensable » selon le Fonds CMU. Un point sur les actions coordonnées initiées entre ces organismes devra être fait d'ici à la fin du premier trimestre 2007.

Le rapport signale que la CNAM a lancé, en octobre dernier, une étude sur la question de la non-utilisation des attestations de droit à l'aide (5) dont les résultats définitifs devraient être disponibles « courant mars 2007 ». Il conviendra ensuite, selon lui, de tirer les conséquences de cette étude d'ici à juin 2007.

Comme pour toutes les prestations, la fraude à la CMU de base et à la CMU-C existe, « en particulier [de la part des] ressortissants communautaires », note le rapport. Parmi les facteurs de risques figurent, entre autres, ceux liés au contrôle des ressources et du patrimoine ou à la libre circulation des bénéficiaires, l'insuffisance des contrôles de ressources a priori et la non-concordance des périodes annuelles de contrôle des ressources selon les normes fiscales ou de sécurité sociale pour la CMU-C. C'est pourquoi le Parlement a modifié à plusieurs reprises les textes régissant l'attribution du droit (essentiellement sur la question des ressources) et les contrôles possibles. Dernier texte en date : la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 qui permet désormais de prendre en compte les éléments du « train de vie » du bénéficiaire, lorsque l'organisme local de sécurité sociale constate, lors de l'instruction d'une demande ou lors d'un contrôle, une « disproportion marquée » entre, d'une part, le train de vie du demandeur ou du bénéficiaire et, d'autre part, les ressources qu'il déclare. En outre, un décret - en cours de finalisation - doit définir plus strictement la condition de résidence pour bénéficier notamment de la CMU de base et complémentaire (6). Serait ainsi considérée comme résidant en France « toute personne, à l'exception des ayants droit mineurs, ayant son foyer ou son lieu de séjour principal en France métropolitaine ou dans un département d'outrer-mer. La condition de séjour principal serait réputée remplie lorsque la personne est personnellement et effectivement présente en France pendant plus de six mois au cours d'une année donnée ». Concrètement, le projet de texte maintiendrait le délai de trois mois de résidence ininterrompue en France lors de la demande d'affiliation. Il viserait en revanche à s'assurer qu'une fois celle-ci effectuée, l'assuré continue de résider en France de manière effective pendant six mois. Par ailleurs, ce même texte pourrait prévoir que, au cas où l'assuré n'a pas fourni les éléments permettant de calculer la cotisation dont il est, le cas échéant, redevable au titre de la CMU, celle-ci serait fixée obligatoirement d'office par la caisse primaire d'assurance maladie sur la base d'une assiette égale à cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale et non plus soumise à une appréciation difficile et plus ou moins aléatoire par la caisse. « La priorité des pièces justificatives sur la déclaration sur l'honneur serait affirmée », explique le Fonds.