Loi de financement de la sécurité sociale pour 2007

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2007 s'inscrit dans la « continuité des réformes structurelles engagées ces dernières années en matière de retraites et d'assurance maladie pour sauvegarder et consolider le modèle français de sécurité sociale », a indiqué Xavier Bertrand, ministre de la Santé et des Solidarités, lors de sa présentation du texte en conseil des ministres le 11 octobre dernier. Le gouvernement entend ainsi poursuivre ses efforts pour diminuer le déficit du régime général, qui devrait passer de 9,7 milliards d'euros en 2006 à 8 milliards d'euros en 2007. L'objectif étant toujours un retour à l'équilibre à l'horizon de 2009.

L'amélioration des comptes du régime général tient principalement au redressement de la branche assurance maladie, qui, selon le ministre, « va mieux, mais n'est pas guérie ». « Sans la réforme de l'assurance maladie, fin 2005, nous aurions eu un déficit de 16 milliards d'euros. » Grâce à l'ensemble des mesures mises en oeuvre, Xavier Bertrand table, pour fin 2007, sur un « déficit à moins de 4 milliards d'euros » (1). Cette année, les assurés ne sortiront pas un euro supplémentaire de leur poche pour accéder aux prestations de soins au-delà de ce qui a déjà été prévu par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie et par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2005 et 2006 (2). La LFSS pour 2007 entend même améliorer leurs droits, notamment en relevant de 5 % le plafond de ressources à ne pas dépasser pour bénéficier de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé. Ou encore en prévoyant une batterie de mesures pour assurer la continuité des soins, telles que le renouvellement, sous certaines conditions, des lunettes ou d'un traitement médical sans ordonnance, la prise en compte des frais relatifs au don d'organe, annoncé comme l'un des chantiers du ministère de la Santé en 2007, et le remboursement exceptionnel de traitements en théorie non remboursables dans le cadre des affections de longue durée et des maladies rares.

S'agissant de la branche famille, la loi instaure un congé de soutien familial, sous condition d'ancienneté, d'une durée de 3 mois, renouvelable une fois dans la limite de 1 an sur l'ensemble de la carrière du salarié. Objectif : pouvoir réduire ou cesser son activité afin de s'occuper d'un enfant ou d'un parent dépendant. Autre mesure attendue par les familles : le partage des allocations familiales en cas de garde alternée d'un ou de plusieurs enfants, qui devrait être effectif d'ici à avril prochain, a assuré Philippe Bas, ministre délégué à la famille.

Assouplissement des règles du cumul emploi-retraite et interdiction de mettre d'office à la retraite les personnes âgées de moins de 65 ans sont quelques-unes des mesures qui concernent la branche retraite.

Quant à la branche accidents du travail-maladies professionnelles - la seule dont le solde devrait être excédentaire cette année -, elle ne fait pas l'objet de mesures particulières en 2007 dans la mesure où une réforme de la branche (organisation et financement) est déjà en cours (3).

Au-delà des mesures propres à chaque branche du régime de sécurité sociale, le gouvernement poursuit sa politique de lutte contre les fraudes à l'assurance maladie et aux prestations sociales. A ce titre, la LFSS pour 2007 prévoit, entre autres, la prise en compte des éléments du « train de vie » pour la détermination du droit aux prestations et une sanction pénale en cas d'incitation à la désaffiliation ou au non-paiement des cotisations et contributions sociales. En outre, elle clarifie, au regard du régime de sécurité sociale français, la situation des travailleurs détachés temporairement en France ou celle des assurés transférant leur résidence à l'étranger.

Enfin, le texte contient des mesures relatives à l'emploi, telles que l'extension du bénéfice de l'aide aux chômeurs créateurs et repreneurs d'entreprise aux titulaires du complément de libre choix d'activité de la prestation d'accueil du jeune enfant et aux personnes physiques créant une entreprise implantée au sein d'une zone urbaine sensible.

Signalons que, dans sa version initiale, le projet de loi aménageait également le régime du dossier médical personnel, qui devrait être finalement généralisé en novembre prochain et non en juillet, comme l'avait annoncé Xavier Bertrand. Mais cette disposition a été censurée par le Conseil constitutionnel (4). Elle a toutefois été reprise dans la loi du 30 janvier 2007 ratifiant l'ordonnance du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions (5).

Pour 2007, le Parlement a voté un objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de 144,8 milliards d'euros (+ 2,6 %), légèrement supérieur à celui qu'avait initialement prévu le gouvernement. Il doit contribuer à la poursuite de la mise en oeuvre de la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie et au redressement des comptes de la branche maladie, dont le déficit devrait s'établir à 8 milliards d'euros en 2007. « Pour respecter les objectifs fixés par la loi, l'exécution de l'ONDAM [2007] devra être particulièrement rigoureuse », avertit Alain Vasselle, rapporteur à l'Assemblée nationale, d'autant plus que son champ demeure inchangé. Pour ce faire, ajoute-t-il, « les mesures d'économies devront être applicables dès le 1^er janvier et les taux d'évolution des dépenses devront être contenus » (Rap. Sén. n° 59, tome II, Vasselle, page 42).

L'ONDAM se décompose en 6 sous-objectifs. L'ONDAM « soins de ville » tout d'abord. Le ministre de la Santé et des Solidarités avait en premier lieu proposé un taux de progression de 0,8 %. Face au mécontentement des professionnels de santé soulignant « le niveau injuste » de l'enveloppe consacrée à la médecine de ville, il a dû revoir sa copie et faire voter, au final, un taux de progression de 1,1 %, le montant des crédits alloués s'élevant à 66,7 milliards d'euros au lieu de 66,5 milliards d'euros. Ils serviront notamment à l'amélioration de la prise en charge de certains assurés (remboursements de nouveaux soins ou dispositifs pour les patients atteints d'une affection de longue durée) et à conforter les marges pour les négociations conventionnelles avec les professions de santé.

Pour le secteur médico-social, 7 milliards d'euros sont alloués à l'enveloppe « personnes handicapées » et 4,7 milliards d'euros à celle des « personnes âgées », ces moyens devant principalemement permettre le financement du plan « maladie Alzheimer et maladies apparentées » (6) ainsi que la mise en oeuvre du plan « solidarité grand âge » (7).

En outre, les établissements de santé soumis à la tarification à l'activité bénéficient de 47,5 milliards d'euros et 18,3 milliards d'euros sont consacrés aux autres dépenses des établissements de santé (dépenses de soins de suite et de réadaptation, de psychiatrie ou des unités de soins de longue durée).

Enfin, 0,7 milliard d'euros sont attribués pour le financement des autres modes de prise en charge. Ce sous-objectif constitue la dotation nationale en faveur des réseaux, des soins pour les ressortissants français à l'étranger et des dépenses médico-sociales non déléguées à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (dépenses des centres de soins spécialisés pour les toxicomanes, des centres de cure en alcoologie et des appartements de coordination thérapeutique).

Pour renforcer l'attractivité de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé (8), le gouvernement a, l'année dernière, augmenté son montant. Depuis le 1^er janvier 2006, il s'élève ainsi à 150 € par an et par personne (au lieu de 75 € ) pour les personnes âgées de moins de 25 ans, à 200 € (contre 150 € ) pour celles de 26 à 59 ans et à 400 € (contre 250 € ) pour celles de plus de 60 ans (9).

Mais le dispositif n'emportant toujours pas le succès escompté, le ministère de la Santé a décidé d'agir sur ses conditions d'octroi. Pour pouvoir en bénéficier, les assurés devaient jusqu'alors justifier de revenus allant jusqu'à 15 % au-dessus du plafond de ressources d'accès à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 augmente ce plafond de ressources, prenant ainsi en compte les critiques de la Cour des comptes et du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (10). Depuis le 1^er janvier 2007, l'aide est désormais accessible aux assurés ayant des revenus allant jusqu'à 20 % au-dessus du plafond de ressources de la CMU-C (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 863-1, al. 1 modifié). Peuvent ainsi y prétendre les personnes ayant des revenus compris entre :

598,23 € et 717,80 € par mois (ou 7 178,79 € et 8 614,5 € par an) en métropole ;

598,23 € et 795,40 € par mois (ou 7 178,79 € et 9 544,9 € par an ) dans les départements d'outre-mer.

Cela devrait permettre de couvrir près de trois millions de personnes.

A noter : à compter du 1^er juillet 2007 - date de la prochaine revalorisation du plafond de ressources ouvrant droit à la CMU-C -, le montant du plafond de revenus applicable au foyer considéré pour l'octroi de la CMU-C et de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé sera arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1 (CSS, art. L. 863-1, al. 5 nouveau). Cette disposition a pour objet de « simplifier et d'améliorer la lisibilité de la CMU-C et de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé », précise Jean-Marie Rolland, rapporteur à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 3384, tome II, Rolland, page 94).

Avant la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie, les heures de sortie en cas d'arrêt de travail étaient comprises entre 10 et 12 heures et entre 16 et 18 heures. Cependant, et sur justification médicale circonstanciée, le médecin prescripteur de l'arrêt avait la possibilité d'autoriser son patient à quitter librement son domicile, la mention « sorties libres » étant alors portée sur le certificat d'arrêt de travail.

Afin de lutter contre les arrêts de travail non justifiés médicalement, la réforme de l'assurance maladie a subordonné le service des indemnités journalières notamment à l'obligation pour l'assuré de respecter les heures de sorties autorisées par son médecin traitant. Lesquelles ne peuvent aujourd'hui excéder 3 heures consécutives par jour. En cas d'inobservation volontaire de cette obligation, la caisse primaire d'assurance maladie peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues. Toutefois, reconnaît Xavier Bertrand, « cette disposition s'avère trop contraignante pour certaines pathologies (cancer, dépression...) pour lesquelles les sorties font partie intégrante de la thérapie du patient ». Aussi la LFSS pour 2007 assouplit-elle ce dispositif en laissant à un décret le soin de définir le cadre et les modalités de ces heures de sortie (CSS, art. L. 323-6, 3° modifié). Le ministre de la Santé a précisé que ce futur texte devrait fixer un « dispositif d'encadrement qui comportera, d'une part, différents créneaux horaires et, d'autre part, un volet dérogatoire justifié par des critères médicaux qui seront étudiés par les services du contrôle médical des caisses » (J.O.A.N. n° 52 A.N. [Q.] du 26-12-06, page 13731). Il appartiendra ainsi au praticien, le cas échéant, d'apprécier les horaires qui sont les plus appropriés à la pathologie de son patient. Conscients de la « difficulté de définir une liste exhaustive des pathologies susceptibles de bénéficier d'une mesure d'assouplissement », les sénateurs ont fait voter un amendement prévoyant la consultation de la Haute Autorité de santé avant la publication de ce décret. En effet, la proposition initiale du gouvernement « n'[offrait] pas toutes les garanties nécessaires à la conciliation de la lutte contre les fraudes et à la prise en compte de l'intérêt des patients », a expliqué Alain Vasselle, rapporteur à l'Assemblée nationale (Rap. Sén. n° 59, tome VI, Vasselle, page 127).

« Les délais d'attente pour accéder aux consultations d'ophtalmologie sont beaucoup trop importants. Dans certains départements, ils sont de plus de 9 mois et, parfois, nos concitoyens n'hésitent pas à franchir la frontière pour obtenir une consultation plus rapidement. Dans ces conditions, ils ne sont pas remboursés », a déclaré Xavier Bertrand lors des débats parlementaires (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8203). Aussi la loi permet-elle aux opticiens d'adapter, dans le cadre d'un renouvellement, et dans des conditions qui seront fixées par décret, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs datant de moins de 3 ans, délai qui court à compter de la date d'ordonnance initiale. Toutefois, cette possibilité ne leur est pas offerte lorsqu'il s'agit de personnes âgées de moins de 16 ans - pour lesquelles une ordonnance médicale sera toujours exigée - et en cas d'opposition du médecin (code de la santé publique [CSP], art. L. 4362-10, al. 1 nouveau).

Objectif de la mesure : éviter un recours inutile au médecin quand cela sera possible, sachant que « près de 60 % des porteurs de lunettes renouvellent leurs équipements en moins de 3 ans », a expliqué le ministre de la Santé et des Solidarités. Il s'agit aussi de « permettre de dégager du temps médical pour les professionnels concernés » (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8203).

Dans ce cadre, l'opticien devra respecter les règles d'exercice et, en tant que de besoin, d'équipement fixées par décret (CSP, art. L. 4362-11 nouveau). Ce, afin d'éviter les « mauvaises pratiques » ou toute « utilisation erronée des appareils, [pouvant entraîner] des effets secondaires préjudiciables aux patients », a souligné Alain Vasselle, rapporteur au Sénat (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8206). Ainsi, « tout changement de nature de l'équipement devra faire l'objet d'une nouvelle ordonnance médicale et l'opticien qui délivre le nouvel équipement s'oblige à transmettre à l'ophtalmologiste, prescripteur de l'ordonnance initiale, toutes les informations utiles sur le nouvel équipement délivré », a précisé le ministre (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8203).

L'opticien devra en outre informer la personne appareillée que l'examen de réfraction pratiqué en vue de l'adaptation de ses verres correcteurs ne constitue pas un examen médical (CSP, art. L. 4362-10, al. 2 nouveau).

« L'assurance maladie remboursera, bien évidemment, les verres dans cette hypothèse, ce qui n'est pas le cas actuellement », a assuré Xavier Bertrand (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8203). Cette mesure n'a pas manqué de soulever le mécontentement de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie qui n'a pas été préalablement consultée alors que les organismes complémentaires sont les principaux financeurs des dépenses d'optique, a-t-elle rappelé. Ils ont ainsi remboursé en moyenne 48 % de ces dépenses en 2005, alors que l'assurance maladie ne les a pris en charge qu'à hauteur de 5 %.

« Très souvent, les malades chroniques, faute d'avoir pu revoir en temps utile leur médecin traitant, ne disposent plus des médicaments nécessaires pour assurer la continuité de leur traitement. Or, le plus souvent, ces médicaments ne peuvent être délivrés par le pharmacien sans une ordonnance médicale en cours de validité », explique le sénateur (UMP) de l'Allier, Gérard Dériot (J.O. Sén. [C.R.] n° 98 du 17-11-06, page 8283). Aussi, et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, la LFSS pour 2007 permet désormais au pharmacien, à titre exceptionnel et sous réserve d'en informer le médecin prescripteur, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée, de dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue, les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement. Et ce, dans la limite d'une seule boîte par ligne d'ordonnance. Un arrêté doit déterminer les catégories de médicaments exclues du champ d'application de cette disposition (CSP, art. L. 5125-23-1, al. 1et 2 nouveaux). Au final, le but est d'éviter au médecin de « rédiger des ordonnances antidatées ou [de] doubler la posologie, qui ne correspond plus dès lors au traitement véritable », précise le sénateur de l'Allier (J.O. Sén. [C.R.] n° 98 du 17-11-06, page 8283).

Un décret précisera les conditions de mise en oeuvre de cette nouvelle mission à la charge des pharmaciens.

Côté remboursement, les médicaments délivrés dans ce cadre seront pris en charge par l'assurance maladie « dans la limite d'une seule boîte par ligne d'ordonnance au-delà de la durée de traitement initialement prescrite » (CSS, art. L. 162-16, al. 10 nouveau).

Le dispositif du médecin référent, accessible aux seuls médecins généralistes (11), a été mis en place par la convention médicale du 10 novembre 1998 et n'a acquis de base légale qu'avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Cette mesure offrait la possibilité au patient de bénéficier du tiers payant. En contrepartie, il s'engageait à consulter son médecin référent avant d'aller voir un spécialiste et à ne pas aller voir un autre généraliste. De son côté, le médecin référent percevait de l'assurance maladie une rémunération forfaitaire par personne et par an. Et promettait notamment de respecter les tarifs en vigueur, de tenir un dossier médical pour chaque patient, d'appliquer les recommandations de bonnes pratiques, de participer à des actions de prévention et de dépistage, de privilégier la prescription de médicaments génériques et de prendre part à des actions de formation continue et d'évaluation de sa pratique professionnelle.

Cependant, ce dispositif a été remis en cause avec l'apparition du médecin traitant instauré par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie. En l'absence de dispositions sur le sort des médecins référents - disparus depuis le 1^er janvier 2006 -, les patients qui en avaient un ont eu la possibilité de le choisir comme médecin traitant. Au-delà du 12 février 2005 - date de publication au Journal officiel de la nouvelle convention médicale (12) -, plus aucune adhésion n'a été possible.

Constatant le retard pris dans les négociations pour une convergence entre les 2 dispositifs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a ainsi imposé aux signataires de la convention médicale la date du 31 janvier 2007 pour parvenir à un accord. C'est désormais chose faite puisqu'un avenant n° 18, signé le 18 janvier dernier (13), prévoit que les patients qui ont choisi leur médecin référent comme médecin traitant, ainsi que leurs ayants droit, continuent de bénéficier de la dispense d'avance des frais jusqu'au 31 décembre 2009 (14). Le médecin généraliste, lui, bénéficie, en fonction de sa situation, d'une « indemnité forfaitaire proportionnelle et dégressive en fonction du nombre de patients adhérents au médecin référent au 12 février 2005 ».

Mais l'Association nationale des médecins référents (AMedRef) s'est dite insatisfaite de cet accord, au motif que les « dispositions prévues par cet avenant conventionnel, uniquement de nature financière, n'assurent en fait aucune convergence ». Elle a donc appelé le gouvernement à respecter son engagement pour mettre en place cette négociation de convergence. Une demande peut-être entendue puisque, actuellement, les services du ministère de la Santé planchent sur le contenu de l'avenant n° 18 avant de prendre une décision.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 subordonne le bénéfice de la dispense d'avance des frais en pharmacie à l'acceptation par l'assuré - y compris le titulaire de la couverture maladie universelle complémentaire - de la délivrance d'un médicament générique (CSS, art. L. 162-16-7, al. 3 nouveau). Elle peut également être maintenue y compris dans les zones géographiques pour lesquelles les niveaux de substitution sont supérieurs aux objectifs fixés par la convention nationale des pharmaciens. En revanche, la dispense d'avance des frais sera supprimée dans les zones géographiques n'ayant pas atteint, au début d'une année, les objectifs fixés pour l'année précédente par les partenaires conventionnels (CSS, art. L. 162-16-7, al. 4 nouveau).

Par principe, les personnes admises dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux, à l'exclusion des unités et des centres de soins de longue durée et des établissements d'hébergement pour personnes âgées, doivent s'acquitter du forfait journalier. Ce forfait n'est pas pris en charge par les régimes obligatoires de protection sociale, sauf dans les cas suivants : enfants et adolescents handicapés hébergés dans des établissements d'éducation spéciale ou professionnelle ; victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles ; bénéficiaires de l'assurance maternité ; titulaires d'une pension d'invalidité.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 complète cette dernière liste, en y insérant les donneurs d'éléments et de produits du corps humain (CSS, art. L. 174-4, al. 1 complété).

En outre, les donneurs d'organes sont exonérés du ticket modérateur pour les frais liés à leur participation au prélèvement ou à la collecte d'organes (CSS, art. L. 322-3, 18° nouveau).

La loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie a permis aux médecins de consulter, par le biais de la carte Vitale de leurs patients, l'historique des actes et des prestations délivrés à ces derniers. Pour ce faire, un décret du 9 février 2006 a autorisé les organismes gestionnaires des régimes de base à mettre en place le service permettant cette consultation par voie électronique (15). Ils peuvent maintenant obtenir un relevé des données individuelles concernant leurs patients portant sur une période de 12 mois précédant la consultation. Ce document comporte des informations relatives au bénéficiaire de l'assurance maladie (nom, prénom, âge...), aux soins, produits et prestations délivrés en ville ou en établissement de santé et ayant donné lieu à remboursement ou prise en charge, aux frais de transport (date, mode, motif de prescription...), aux indemnités journalières servies, ainsi qu'aux affections de longue durée. Le médecin ayant recours à ce service est tenu d'informer au préalable son patient de l'objet et des conditions de cette procédure et de recueillir son accord pour y avoir accès. Cet accord se matérialise par la remise au praticien de sa carte d'assurance maladie en cours de validité. Le refus du patient d'autoriser l'accès aux données le concernant n'influence en rien le niveau du remboursement de ses soins.

Désormais, la LFSS pour 2007 offre également la possibilité aux assurés sociaux d'avoir accès aux données inscrites sur leur carte Vitale, ainsi qu'à l'historique qui permet d'identifier les médecins qui ont consulté leur relevé (CSS, art. L. 162-4-3, al. 3 nouveau).

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a prévu la mise en oeuvre de programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités, notamment par l'organisation de consultations médicales périodiques. Dans ce cadre, Phillipe Bas, ministre délégué aux personnes âgées, a annoncé, lors de la présentation du plan « solidarité grand âge » en juin dernier (16), l'expérimentation de consultations de prévention pour les personnes âgées de plus de 70 ans. Lancée dans trois départements au début de l'année, elle sera généralisée au second semestre 2007.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 formalise cette initiative et exonère les personnes de plus de 70 ans de ticket modérateur - à l'exception du forfait de 1 € - les dépenses liées aux frais d'examens de dépistage et aux consultations de prévention. S'agissant de ces dernières, le texte précise que la prise en charge se fera pour une unique consultation (CSS, art. L. 322-3, 16 ° modifié).

Cette consultation a pour objet de « détecter les facteurs susceptibles de conduire à la dépendance (troubles de l'équilibre ou de la mémoire, ostéoroporose, dénutrition, maladie d'Alzheimer...) », explique Alain Vasselle, rapporteur à l'Assemblée nationale (Rap. Sén. n° 59, tome IV, Vasselle, page 175). Elle sera assurée par un médecin généraliste formé à cet effet et reposera sur un protocole standardisé.

Au titre de leurs fonctions, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie ont, entre autres, pour mission générale d'informer les assurés sociaux, en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et à la protection sociale et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge (CSS, art. L. 162-1-11, al. 1).

Dans le cadre de leur mission d'information des assurés, les caisses d'assurance maladie sont désormais autorisées à mettre en place des programmes d'accompagnement en faveur des patients atteints de maladies chroniques. L'objet étant de leur apporter des conseils en termes d'orientation dans le système de soins et d'éducation à la santé (CSS, art. L. 162-1-11, al. 4 nouveau). C'est une « priorité pour notre système de soins, qu'il s'agisse de la qualité des soins ou de la maîtrise des dépenses », indique Alain Vasselle, rapporteur à l'Assem-blée nationale, qui rappelle également que « l'accompagnement de ces patients fait partie des principaux axes de gestion du risque retenus dans la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAM [caisse nationale de l'assurance maladie] pour la période 2006-2009 (17) » (J.O. Sén. [C.R.] n° 99 du 18-11-06, page 8337).

Les soins et les traitements prodigués aux patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, à condition que ceux-ci aient un rapport direct avec la pathologie pour laquelle ils ont été prescrits et soient inscrits dans le protocole de soins établi à cet effet.

Toutefois, lorsqu'il n'existe pas d'« alternative appropriée », toute spécialité pharmaceutique, tout produit ou toute prestation prescrit en dehors du périmètre des biens et des services remboursables pour le traitement d'une ALD (18) peut désormais faire l'objet, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, d'une prise en charge ou d'un remboursement. Ce, sous réserve que la spécialité, le produit ou la prestation figure dans un avis ou une recommandation de la Haute Autorité de santé pris après consultation de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (CSS, art. L. 162-17-2-1, al. 1 nouveau). Cette mesure s'applique également pour les personnes atteintes d'une maladie rare.

Les raisons d'une telle mesure ? Selon l'exposé des motifs du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, l'instauration d'une procédure dérogatoire de prise en charge est nécessaire pour certains produits pour lesquels « aucun laboratoire ne prendra l'initiative de conduire des études spécifiques pour attester de leur sécurité et de leur efficacité dans des indications hors autorisation de mise sur le marché alors même que leur usage dans ces indications est bien établi par une longue pratique de prescriptions ». Décidée par arrêté, la prise en charge des produits n'est ainsi possible que si leur utilisation est « indispensable à l'amélioration de l'état de santé du patient ou pour éviter sa dégradation », et s'ils figurent explicitement dans le protocole de soins. Au-delà, l'arrêté précisera le délai au terme duquel le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie et le médecin traitant évaluent conjointement l'opportunité médicale du maintien de la prescription de la spécialité, du produit ou de la prestation (CSS, art. L. 162-17-2-1, al. 2 nouveau).

Les modalités de mise en oeuvre de cette disposition seront précisées par décret.

Les travailleurs frontaliers résidant en France et exerçant une activité professionnelle en Suisse sont soumis obligatoirement au régime suisse de sécurité sociale en vertu de l'accord du 21 juin 1999 sur la libre circulation des personnes conclu entre l'Union européenne et la Suisse et entré en vigueur depuis le 1^er juin 2002. Ils peuvent toutefois demander à être exemptés d'affiliation au régime suisse d'assurance maladie et sont alors affiliés obligatoirement au régime général d'assurance maladie français, via la CMU de base. Une exception : ils peuvent, sur leur demande, ne pas être affiliés à la CMU dès lors qu'ils sont en mesure de produire un contrat d'assurance les couvrant pour l'ensemble des soins reçus sur le territoire français. Ce droit d'option n'est ouvert que durant la période transitoire de mise en oeuvre de l'accord du 21 juin 1999 qui prend fin 7 ans après sa date d'entrée en vigueur, soit le 31 mai 2009 (CSS, art. L. 380-3-1, I et L. 380-1).

Sur recommandation de l'Assemblée nationale, le gouvernement a décidé de maintenir ce droit d'option en cas de prolongation de la période transitoire pour une période de 5 années supplémentaires, soit jusqu'au 1^er juin 2014. Toutefois, seuls les travailleurs frontaliers ayant fait joué leur droit d'option avant le 23 décembre 2006 - date d'entrée en vigueur de la LFSS pour 2007 - pourront continuer à bénéficier de cette disposition.

Comme annoncé lors de la conférence de la famille en juin dernier (19), la LFSS pour 2007 crée un congé de soutien familial de 3 mois, renouvelable dans la limite de 1 an. Objectif : permettre aux personnes qui le souhaitent de réduire ou de cesser leur activité professionnelle pour s'occuper d'un parent dépendant ou, par exemple, prendre le temps de lui choisir une place en établissement. Par ailleurs, le partage des allocations familiales en cas de résidence alternée de l'enfant est désormais possible. Enfin, s'agissant de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), le complément de libre choix du mode de garde dit « structure » peut être versé aux familles ayant recours aux structures d'accueil expérimentales et l'allocation de base voit ses règles d'ouverture de droit modifiées.

La génération pivot des 55-75 ans a souvent la charge d'un parent plus âgé et dépendant. « L'aide apportée par cette génération est primordiale et doit être non seulement préservée mais encore facilitée, sous peine de transférer cette charge à la solidarité nationale », reconnaît le gouvernement dans l'exposé des motifs. Avec la création du congé de soutien familial, non rémunéré, il entend donc aider les salariés qui ont la charge d'un parent dépendant, en reconnaissant leur rôle et en les aidant à accomplir leur tâche, tout en offrant un cadre juridique protecteur. Une mesure qui a toutefois essuyé quelques critiques de la part de Jacqueline Fraysse, députée (PC) des Hauts-de-Seine, qui a reproché à cette formule de congé « de ne pas prendre la mesure de la nécessité de former les personnes qui interviennent auprès des personnes âgées » et d'être « inégalitaire, car l'intéressé se privera de son salaire » (J.O.A.N. [C.R.] n° 90 du 27-10-06, page 6708).

Peut prétendre à un congé de soutien familial tout salarié justifiant d'une ancienneté minimale de 2 ans dans l'entreprise. Et non pas de 1 an, comme il avait été annoncé lors de la conférence de la famille (code du travail [C. trav.], art. L. 225-20, al. 1 nouveau).

En outre, le demandeur doit solliciter ce congé en vue de s'occuper de son conjoint, de son concubin, de la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (PACS), de son ascendant, de son descendant, de l'enfant dont il a la charge ou de son collatéral jusqu'au quatrième degré, ou encore de l'ascendant, du descendant ou du collatéral jusqu'au quatrième degré de son conjoint, de son concubin ou de la personne avec laquelle il a conclu un PACS, et qui présente un « handicap ou une perte d'autonomie d'une particulière gravité » (C. trav., art. L. 225-20, al. 1 nouveau). Les critères d'appréciation de l'état de santé de la personne aidée seront fixés par décret (C. trav., art. L. 225-20, al. 4 nouveau).

En aucun cas le salarié en congé de soutien familial ne peut exercer une autre activité professionnelle (C. trav., art. L. 225-23, al. 1 nouveau).

Dès lors que le salarié remplit ces conditions, le congé est alors de droit : l'employeur ne peut pas le refuser.

Outre le critère du handicap et de la perte d'autonomie (voir ci-dessus), la personne aidée, pour ouvrir droit à ce dispositif, doit résider en France de façon stable et régulière et ne pas faire l'objet d'un placement en établissement ou chez un tiers autre que le salarié (C. trav., art. L. 225-20, al. 2 nouveau).

La loi prévoit que le salarié peut bénéficier d'un congé d'une durée de 3 mois, renouvelable dans la limite de 1 an pour l'ensemble de sa carrière (C. trav., art. L. 225-20, al. 3 nouveau). Pour cela, il doit en avertir son employeur dans des conditions qui seront fixées par décret (C. trav., art. L. 225-21 nouveau).

Le bénéficiaire du congé de soutien familial n'est pas rémunéré (C. trav.,art. L. 225-20, al. 1 nouveau). Sur ce point, la commission des affaires sociales du Sénat a estimé qu'il conviendrait « de renvoyer cette question aux partenaires sociaux, qui peuvent - comme ils le font d'ailleurs en matière de congé parental - prévoir un maintien au moins partiel de la rémunération pendant la durée du congé ». « Dans cette perspective, il pourrait d'ailleurs être opportun d'envisager l'élargissement de l'objet du «crédit d'impôt famille», dont bénéficient aujourd'hui les entreprises qui engagent des dépenses pour aider les salariés en matière de garde d'enfant, aux entreprises qui maintiendraient le salaire ou une partie de celui-ci pendant la durée du congé de soutien familial, afin d'inciter à la mise en place, par la voie conventionnelle, d'une indemnisation de ce congé » (Rap. Sén. n° 59, tome III, Lardeux, page 56).

En revanche, le bénéficiaire du congé de soutien familial peut être employé par la personne aidée dans le cadre de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) ou de la prestation de compensation à domicile des personnes handicapées (C. trav., art. L. 225-23, al. 2 nouveau). Rappelons en effet que l'APA peut être versée directement, sur délibération du conseil général, aux salariés ou aux services d'aide à domicile. La prestation de compensation peut, quant à elle, prendre en charge les aides humaines, y compris celles apportées par les aidants familiaux. Ce volet permet ainsi de rémunérer directement un ou plusieurs salariés, notamment un membre de la famille sous certaines conditions, afin d'effectuer des actes essentiels de la vie (entretien personnel, déplacements et participation à la vie sociale).

Le départ et le retour du salarié sollicitant un tel congé doivent être préparés lors de 2 entretiens avec son employeur (C. trav., art. L. 225-26 nouveau) afin que « le salarié puisse partir dans les meilleures conditions possibles et pour éviter que son absence soit préjudiciable à l'organisation du travail dans l'entreprise », explique Marie-Françoise Clergeau, rapporteure à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 3384, tome III, Clergeau, page 70).

Le salarié peut mettre fin de façon anticipée au congé de soutien familial ou y renoncer dans les situations suivantes (C. trav., art. L. 225-22 nouveau) :

décès ou admission dans un établissement de la personne aidée ;

diminution importante de ses ressources ;

recours à un service d'aide à domicile pour assister la personne aidée ;

congé de soutien familial pris par un autre membre de la famille.

Dans tous les cas, il doit en informer son employeur dans des conditions qui seront définies par décret.

A l'issue de son congé de soutien familial, le salarié retrouve son emploi ou un emploi similaire assorti d'une rémunération au moins équivalente (C. trav., art. L. 225-24 nouveau).

La durée du congé de soutien familial est prise en compte pour la détermination des avantages liés à l'ancienneté. Le salarié conserve ainsi le bénéfice de tous les avantages qu'il a acquis avant le début du congé (C. trav., art. L. 225-25 nouveau).

En outre, la durée du congé de soutien familial est intégralement prise en compte pour le calcul des droits ouverts au titre du droit individuel à la formation (C. trav., art. L. 933-1, al. 2 complété). Un droit ouvert à tout salarié justifiant de un an d'ancienneté.

Le salarié en congé de soutien familial bénéficie automatiquement de l'assurance vieillesse du parent au foyer (AVPF) (CSS, art. L. 381-11, al. 5 nouveau). Pour mémoire, l'objectif de l'AVPF est de garantir à la personne qui cesse ou réduit son activité professionnelle pour s'occuper d'un ou de plusieurs enfants (par exemple dans le cadre du congé parental) ou d'un enfant handicapé une continuité de ses droits à la retraite. Cette mesure permet donc de « limiter les conséquences défavorables de la renonciation temporaire à une activité professionnelle », explique Marie-Françoise Clergeau, rapporteure à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 3384, tome III, Clergeau, page 72).

Cependant, pour pouvoir en bénéficier, les ressources du salarié ou du ménage ne doivent pas dépasser le plafond de revenus pour l'octroi du complément familial, qui varie en fonction de la composition du foyer (20). Des justificatifs, qui seront désignés par décret, doivent également être fournis.

Selon le ministère de la Santé et des Solidarités, le coût de l'affiliation à l'assurance vieillesse du régime général est évalué à 10,5 millions d'euros en année pleine, la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie supportant 80 % de cette charge, et la caisse nationale des allocations familiales 20 %.

A l'issue du congé de soutien familial, le salarié peut bénéficier des prestations en espèces de l'assurance maladie sous réserve toutefois de reprendre son activité et de n'avoir perçu aucune rémunération au titre de l'aide familiale apportée (CSS, art. L. 378-1 nouveau). Pour cela, il doit remplir les conditions prévues par les articles L. 313-1 et L. 341-2 du code de la sécurité sociale pour l'octroi des prestations maladie, maternité, invalidité, décès et des pensions d'invalidité : durée minimale d'immatriculation, minimum de cotisations ou nombre d'heures de travail salarié ou assimilé minimum. Etant précisé que la période de congé de soutien familial n'entre pas en compte pour l'appréciation de ces périodes minimales.

Alors que la Cour de cassation, dans un avis du 26 juin 2006 (21), s'est déclarée favorable au partage des prestations familiales lorsque les parents divorcés ou séparés exercent conjointement l'autorité parentale et bénéficient d'un droit de résidence alternée sur leur(s) enfant(s), la réalité est tout autre.

Jusqu'à présent en effet, les allocations familiales sont versées, à titre exclusif, à la personne désignée comme allocataire. Bien que le code civil fasse mention de la possibilité de la résidence alternée de l'enfant, le code de la sécurité sociale, lui, ne la prévoit pas. Pour le ministre délégué à la famille, Philippe Bas, il convenait donc « de remédier à une situation qui n'[était] pas satisfaisante compte tenu des injustices qu'elle [suscitait] et donc de permettre au parent qui assume une partie de la charge de l'enfant en résidence alternée de faire prendre en compte cette charge dans le calcul des prestations familiales ». Cependant, a-t-il reconnu, « un partage de toutes les prestations familiales soulève de redoutables difficultés techniques », empêchant, à court terme, une réforme globale portant sur l'ensemble des prestations.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 permet donc le partage des seules allocations familiales en cas de résidence alternée « mise en oeuvre de manière effective ».

Le principe : les parents désignent l'allocataire. Dans ce cas, « les modalités de versement des allocations familiales sont similaires à celles observées pour l'ensemble des familles allocataires », indique Marie-Françoise Clergeau, rapporteure à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 3384, tome III, Clergeau, page 67). Cependant, la charge de l'enfant pour le calcul des allocations familiales est « partagée par moitié entre les 2 parents, soit sur demande conjointe des parents, soit si les parents sont en désaccord sur la désignation de l'allocataire » (CSS, art. L. 521-2, al. 2 nouveau). Ainsi, la qualité d'allocataire est reconnue aux 2 parents séparés. Un décret doit fixer les conditions d'application de cette mesure.

Le ministre délégué à la famille a annoncé, le 12 janvier, que les parents pourront prétendre à un partage des allocations familiales en cas de garde alternée de l'enfant « d'ici à avril ». La mise en oeuvre de cette mesure prend du temps, a-t-il avoué, car le partage des allocations « met en jeu des problématiques complexes, inhérentes à la diversité des situations familiales, tant du point de vue des ressources que de la composition des foyers (notamment pour les familles recomposées) ou du temps de garde en résidence alternée qui n'est pas nécessairement du 50-50 ». C'est pourquoi, souligne Marie-Françoise Clergeau, le gouvernement a « préféré, dans un premier temps, limiter sa réforme aux seules allocations familiales qui représentent plus du tiers du montant total des prestations familiales servies » (Rap. A.N. n° 3384, tome III, Clergeau, page 63). Parallèlement, Philippe Bas a installé un groupe de travail qui planche actuellement sur les prestations familiales pouvant facilement faire l'objet d'un partage entre les deux parents séparés. Il est aussi chargé d'expertiser les différentes alternatives de partage et d'identifier les difficultés juridiques et de gestion pour les caisses. La mise en place de ce groupe de travail n'a pas manqué de soulever la grogne des députés qui, à l'image de Jacqueline Fraysse ou de Marie-Françoise Clergeau, ont reproché au gouvernement de vouloir leur faire voter une disposition « dans la précipitation, sans que le sujet ne soit totalement mûr » (J.O.A.N. [C.R.] n° 90 du 26-10-06, page 6708).

Le complément de libre choix du mode de garde de la prestation d'accueil du jeune enfant est, à l'heure actuelle, attribué aux familles qui recourent à un mode de garde individuel (assistant maternel agréé ou garde à domicile) pour un enfant âgé de moins de 6 ans. Toutefois, les modalités de versement du complément diffèrent selon que les parents sont directement employeurs de l'assistant maternel agréé ou de la garde à domicile ou qu'ils s'adressent à une association ou à une entreprise mettant à leur disposition ces personnels (complément de libre choix du mode de garde dit « structure »).

Compte tenu des difficultés rencontrées par certaines familles dans la recherche d'un mode de garde, le ministre délégué à la famille entend « encourager la création et le développement de modes d'accueil alternatifs et innovants », en particulier en milieu rural. La réforme relative aux établissements et services d'accueil des enfants de moins de 6 ans intervenue en 2000 a d'ailleurs prévu des modalités de création ou d'autorisation de structures expérimentales (22) dérogeant à la réglementation de droit commun de ces établissements. Mais ces structures, à mi-chemin entre les accueils individuel et collectif, n'ouvrent pas droit au complément de libre choix du mode de garde de la PAJE.

Aussi la LFSS 2007 étend-elle le bénéfice du complément de libre choix du mode de garde dit « structure » au ménage ou à la personne qui recourt, pour assurer la garde d'un enfant, à une structure expérimentale d'accueil de jeunes enfants de moins de 6 ans, dont la capacité d'accueil maximale ne dépasse pas un seuil qui sera fixé par décret (CSS, art. L. 531-6, al. 5 nouveau). Sur ce dernier point, Marie-Françoise Clergeau, rapporteure à l'Assemblée nationale, souhaite attirer l'attention du gouvernement sur le fait que ces établissements expérimentaux « doivent se limiter à des microstructures et éviter ainsi que des crèches classiques ne deviennent sous-encadrées au motif qu'elles ont adopté une organisation quelque peu originale ». C'est pourquoi elle estime qu'« un seuil maximal de 9 places » devrait être retenu pour différencier ces microstructures des crèches parentales dont la capacité d'accueil est de 20 places. Et d'ajouter que le futur décret devrait aussi « préciser qu'un établissement expérimental ne peut cumuler un financement au titre de l'action sociale de la branche famille par le biais de la prestation de service unique et une aide à la solvabilisation des familles par le biais de la prestation du complément du mode de garde » (Rap. A.N. n° 3384, tome III, Clergeau, page 61).

Pour mémoire, l'allocation de base de la PAJE est destinée à prendre en charge le coût lié à l'entretien de l'enfant à compter du premier jour du mois de naissance de l'enfant et jusqu'au dernier jour du mois précédant son troisième anniversaire. Depuis le 1^er février, les conditions d'ouverture de l'allocation de base sont modifiées, la date d'ouverture du droit étant désormais fixée à la date de la naissance ou de l'arrivée de l'enfant au foyer.

Initialement, le projet de loi fixait la date d'ouverture du droit au premier jour du mois civil suivant la naissance ou l'adoption. Mais en adoptant cette rédaction, « on [aurait pu] considérer que cela [priverait] les familles d'une partie de leurs droits qui leur ont été reconnus depuis 2004 [date d'entrée en vigueur de la PAJE], lesquels droits n'existaient pas avant », a expliqué Philippe Bas lors des débats à l'Assemblée nationale (J.O.A.N. [C.R.] n° 90 du 26-10-06, page 6707). C'est donc une « solution de compromis » que les parlementaires ont adopté entre le premier jour du mois de la naissance - date d'ouverture du droit aux allocations familiales - et le premier jour du mois suivant la naissance, comme le proposait le gouvernement.

Un décret du 29 janvier 2007 précise, pour le mois de naissance ou d'arrivée de l'enfant, les modalités de calcul de l'allocation, qui fait l'objet d'une proratisation (23). Ces nouvelles dispositions s'appliquent aux prestations dues depuis le 1^er février 2007.

Sans changement, pour le calcul du montant de l'allocation de base, il est appliqué un taux de 45,95 % à la base mensuelle de calcul des allocations familiales (BMAF). Toutefois, indique le texte, le taux de l'allocation due au titre du mois de la naissance ou de l'arrivée de l'enfant au foyer est égal au produit du taux en principe applicable (45,95 %) et du rapport entre, d'une part, le nombre de jours restant à courir à compter de la date de la naissance ou de l'arrivée de l'enfant jusqu'à la fin du mois considéré et, d'autre part, le nombre total de jours de ce mois (CSS, art. D. 531-3, al. 2 nouveau). Ce taux est ensuite appliqué au montant de la BMAF en vigueur au cours de l'année de naissance de l'enfant. La caisse nationale des allocations familiales (CNAF) explique que cette formule revient à (circulaire CNAF n° 2007-006 du 17-01-07) :

Dans ce numéro :

I - Mesures concernant l'assurance maladie

A - L'ONDAM

B - Hausse du plafond de ressources de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé

C - Elargissement des heures de sortie en cas d'arrêt de travail

D - Mesures en faveur de la continuité des soins

E - Prise en charge exceptionnelle de traitements dans le cadre des ALD et des maladie rares

F - Rattachement des travailleurs frontaliers occupés en Suisse

II - Dispositions relatives à la branche famille

A - Instauration d'un congé de soutien familial

B - Partage des allocations familiales en cas de garde alternée

C - Modifications apportées à la PAJE

D - Création du prêt « avenir jeunes »

Dans un prochain numéro :

III - Dispositions concernant la branche retraite

IV - Lutte contre les abus et les fraudes

V - Mesures diverses

Un rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2007 retrace, pour les 4 années à venir, les objectifs de recettes et de dépenses par branche des régimes obligatoires de base, ainsi que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Les prévisions de dépenses et de recettes fixées chaque année doivent être conformes à ce cadrage quadriennal.

En retenant un scénario optimiste où l'ONDAM progresse en moyenne de 2,5 %, le solde global du régime général et de l'ensemble des régimes de base « s'améliore régulièrement sur la période 2007-2010 », le retour à l'équilibre du régime général étant atteint en 2009. Sans trop de changement au regard du rapport annexé à la LFSS pour 2006, le ministère de la Santé et des Solidarités estime que les branches des régimes obligatoires de base et du régime général devraient évoluer de la façon suivante :

réduction rapide du déficit de la branche maladie, qui redevient excédentaire dès 2009. Elle devrait ainsi passer d'un déficit de 3,9 milliards d'euros en 2007 à un excédent de 1,4 milliard d'euros en 2009 et d'un peu moins de 4 milliards d'euros en 2010. Des projections légèrement revues à la baisse au regard des prévisions initiales ;

retour à une situation excédentaire « dès 2008 » de la branche famille, notamment du fait de l'achèvement de la montée en charge de la prestation d'accueil du jeune enfant. Déficitaire de 0,8 milliard d'euros en 2007, son solde devrait être excédentaire de près de 3 milliards d'euros en 2010 ;

hausse continue du déficit de la branche vieillesse, qui passerait de 3,5 milliards d'euros en 2007 à 4,1 milliards d'euros en 2008, puis à 3 milliards d'euros en 2010. Cette dégradation, due notamment à l'anticipation du départ en retraite de certains travailleurs et d'un grand nombre de bénéficiaires de la mesure « carrière longue », ne remet toutefois pas en cause le sens des projections du Conseil d'orientation des retraites (25). Ces prévisions sont bâties « sans préjuger des mesures qui pourraient être prises dans le cadre du rendez-vous [de 2008 pour l']examen du financement de la branche pour assurer un retour du régime général à l'équilibre en 2009 et qui devront notamment tenir compte de l'amélioration de la situation de l'emploi » ;

augmentation régulière de l'excédent de la branche accidents du travail-maladies professionnelles sur toute la période. Son solde devrait passer de 0,1 milliard d'euros en 2007 à 0,9 milliard d'euros en 2010.

Au final, le retour à l'équilibre du régime général est un peu plus tardif que prévu. Il devrait afficher un état déficitaire de 8 milliards d'euros en 2007, solde qui deviendrait positif en 2010 avec 4,5 miliards d'euros, et non en 2009 comme l'avait annoncé Xavier Bertrand.

Recours des caisses contre les tiers responsables d'un dommage causé à l'assuré (art. 25)

En dehors des dispositions propres aux accidents du travail, les assurés victimes d'un accident imputable à un tiers ou leurs ayants droit peuvent d