Loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 : ce qui change pour les établissemenTs et services

Initialement composée de 71 articles, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, très amendée au cours de son examen par les députés et les sénateurs, comporte au final 143 articles. Une série de mesures concerne directement les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Toutes étaient présentes dans le projet de loi élaboré par le gouvernement, mais certaines d'entre elles ont été étoffées au cours des débats. C'est notamment le cas de l'article qui assouplit les conditions d'agrément des structures de services à la personne, qui allonge considérablement la liste des cas d'exonération à la condition d'activité exclusive.

Autres dispositions intéressant le secteur : la mise en place d'une Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux et le report au 30 juin 2009 de la réforme des unités de soins de longue durée (USLD). La loi contient également diverses mesures ayant trait aux établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD), comme l'obligation pour ceux ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur de conclure des conventions d'approvisionnement en médicaments avec des officines. Elle permet également la mise en place des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie.

S'agissant des établissements de santé, le texte aménage les conditions de mise en oeuvre de la tarification à l'activité, en prévoyant notamment son extension, à titre expérimental, aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation.

A noter : dans sa décision du 14 décembre dernier, le Conseil constitutionnel a censuré 19 articles de la loi, considérant notamment que cette dernière « constitue un record préoccupant en termes de gonflement, lors de l'examen parlementaire, d'un texte qui, par nature, devrait être ramassé et prêter à une discussion centrée sur les grandes questions relatives au financement de notre système de sécurité sociale » (1). A ainsi été invalidé l'article 87, qui rétablissait le droit, pour les établissements publics sociaux et médico-sociaux, d'agir directement contre les obligés alimentaires de leurs pensionnaires en cas d'impayés.

Les ASH reviendront en détail ultérieurement sur les autres mesures de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.

La loi étend la liste des dérogations à la condition d'activité exclusive en principe exigée des organismes de services à la personne pour obtenir l'agrément de l'Etat prévu à l'article L. 129-1 du code du travail. Jusqu'à cet élargissement, étaient uniquement dispensés de la condition d'activité exclusive les associations intermédiaires et, lorsque leurs activités comprennent également l'assistance à domicile aux personnes âgées ou handicapées, les établissements publics assurant l'hébergement des personnes âgées.

L'objectif initial du gouvernement était d'« inclure sans ambiguïté dans le champ de l'agrément [...], pour l'ensemble de leurs activités à domicile, notamment auprès des personnes vulnérables, certains organismes qui, antérieurement au vote de la loi du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne, pouvaient être agréés, en application de consignes de tolérance permettant de déroger à la condition d'activité exclusive » (exposé des motifs du projet de loi). Depuis la loi du 26 juillet 2005 qui a réformé la procédure d'agrément (2)), ces organismes se voyaient en effet octroyer ou non, selon les départements, un renouvellement de leur agrément accordé sur la base de ces consignes de tolérance. Pour ne pas mettre en cause la continuité de leurs interventions auprès des publics vulnérables, l'Agence nationale des services à la personne avait donc mis en place, à titre provisoire, une procédure dérogatoire les dispensant de la condition d'activité exclusive (3).

La loi du 21 décembre 2006 met ainsi fin à cette insécurité juridique. Dans l'exposé des motifs du projet de loi, le gouvernement expliquait que les organismes concernés sont ceux « qui sont parfois en zone rurale les seuls opérateurs à offrir un service d'aide à domicile aux personnes âgées et aux personnes handicapées ». Il en est ainsi des centres communaux et intercommunaux d'action sociale (CCAS et CIAS), mais aussi des organismes sociaux et médico-sociaux qui gèrent, outre leur activité d'aide à domicile relevant de l'agrément, une activité soumise à autorisation : Croix-Rouge, Association des paralysés de France ou autres associations de plus petite taille, qui, afin d'assurer une prise en charge globale, proposent un service de soins infirmiers à domicile et un service d'aide et d'accompagnement à domicile.

Mais, au fil des débats parlementaires, la liste des organismes dispensés de remplir la condition d'activité exclusive s'est étoffée. Au final, sont concernés (code du travail [C. trav.], art. L. 129-1 modifié) :

les associations intermédiaires ;

les communes ;

les CCAS et CIAS ;

les établissements publics de coopération intercommunale compétents au titre des services à la personne ;

les organismes ayant passé convention avec un organisme de sécurité sociale au titre de leur action sociale ;

les organismes publics ou privés gestionnaires d'un ou de plusieurs établissements ou services ayant opté pour le régime de l'autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (4) ;

les unions et fédérations d'associations pour leurs activités qui concourent directement à coordonner et délivrer les services à la personne. Sont visés, en particulier, les réseaux associatifs d'aide à domicile tels que celui de l'Union nationale Aide à domicile en milieu rural, a expliqué Alain Vasselle, rapporteur de la loi au Sénat (J.O. Sén. [C.R.] n° 96 du 15-11-06, page 8112).

Sont également exonérés de la condition d'activité exclusive, pour leurs activités d'aide à domicile rendues aux personnes âgées, handicapées ou ayant besoin d'une aide personnelle à leur domicile ou d'une aide à la mobilité :

les organismes publics ou privés gestionnaires d'un établissement de santé ;

les centres de santé ;

les organismes publics ou privés gestionnaires d'un établissement ou d'un service accueillant des enfants de moins de 6 ans.

Enfin, sont aussi concernées les résidences services relevant de la loi du 10 juillet 1965 fixant le statut de la copropriété des immeubles bâtis, pour les services d'aide à domicile rendus à leurs résidents âgés, handicapés ou qui ont besoin d'une aide personnelle ou d'une aide à la mobilité.

L'ajout des résidences services à la liste des organismes dispensés de la condition d'activité exclusive a été très discuté lors des débats parlementaires. Le but du gouvernement, en permettant à ces structures de bénéficier des avantages liés à l'agrément - exonérations de charges sociales en particulier -, est d'encourager le développement de nouvelles formes de logement pour mieux répondre aux besoins des personnes âgées, conformément aux objectifs du plan « Solidarité grand âge » (5). Mais pour le sénateur (UDF) Jean-Marie Vanlerenberghe, « permettre aux résidences services pour personnes âgées d'être agréées présente un risque. Elles pourront fonctionner comme des établissements d'hébergement pour personnes âgées, mais sans être soumises aux contraintes de qualité et aux obligations de sécurité qui encadrent le fonctionnement de tels établissements [...]. Elles ne font l'objet d'aucune évaluation interne ou externe, pas plus que d'une quelconque obligation d'employer de façon permanente du personnel qualifié. N'étant pas considérées comme des établissements recevant du public, elles échappent également aux obligations existantes en matière de sécurité contre les risques d'incendie » (J.O. Sén. [C.R.] n° 96 du 15-11-06, page 8113).

Par coordination avec l'extension des cas de dérogations à la condition d'activité exclusive, les entreprises ou les associations gestionnaires d'un service d'aide à domicile dûment agréées peuvent déposer une demande d'autorisation de créer un établissement ou un service dont l'activité relève du code de l'action sociale et des familles sans que leur agrément ne soit remis en cause de ce simple fait (C. trav., art. L. 129-1 modifié).

Toujours par coordination, la loi simplifie la rédaction de l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles qui prévoyait que, pour la création, la transformation et l'extension de certains services d'aide et d'accompagnement à domicile, l'organisme gestionnaire pouvait choisir entre la procédure d'autorisation prévue par le code de l'action sociale et de la famille et la procédure d'agrément prévue par le code du travail à condition de remplir la condition d'activité exclusive (6). Cette référence à la condition d'activité exclusive est supprimée puisque la totalité des structures concernées bénéficie désormais de dérogation, explique le rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 3384, tome I, Fagniez, page 141). Sont visés les établissements et services qui :

prennent en charge habituellement, y compris au titre de la prévention, des mineurs et des majeurs de moins de 21 ans. Les services d'aide à domicile intervenant auprès des familles avec des enfants relèvent de cette catégorie ;

accueillent des personnes âgées ou leur apportant à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ;

accueillent, y compris en foyer d'accueil médicalisé, des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale, ou qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert.

Compte tenu que la loi étend à certains organismes publics la possibilité d'être agréés au titre de l'article L. 129-1 du code du travail, elle leur permet en conséquence de bénéficier de l'exonération plafonnée de charges sociales prévue à l'article L. 241-10-III bis du code de la sécurité sociale (exonération de cotisations d'assurances sociales, d'accidents du travail et d'allocations familiales). Cet abattement « services à la personne » était jusqu'à présent réservé aux associations et aux entreprises. Il est désormais ouvert à toutes les « personnes » agréées dans les conditions fixées à l'article L. 129-1 du code du travail.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 transforme le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, créé par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale (7), en une Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 312-8 modifié). La raison de cette transformation : bien que l'organisation et le mode de fonctionnement du conseil aient été définis par un décret en 2003 (8), « ce dernier n'a jamais pu véritablement exercer ses fonctions, faute d'un consensus sur la définition de ses missions d'évaluation au sein de la profession », explique le rapporteur de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 59, tome VI, novembre 2006, Vasselle, page 168).

L'agence prend la forme d'un groupement d'intérêt public constitué entre l'Etat, la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et d'autres personnes morales. Elle prend ses décisions après avis d'un conseil scientifique indépendant dont la composition sera fixée par décret. « Cette forme juridique permet de mettre en synergie l'ensemble des acteurs experts du secteur, au premier rang desquels la Haute Autorité de santé (HAS) et la CNSA, assurant ainsi une meilleure cohérence opérationnelle », indique le gouvernement dans l'exposé des motifs. Même si les compétences reconnues à l'agence sont identiques à celles qu'avait le conseil, « ce nouveau statut permettra [de lui] assurer l'autonomie vis-à-vis du ministre chargé de l'action sociale » (9), précise encore Alain Vasselle (Rap. Sén. n° 59, tome VI, novembre 2006, page 168).

Selon le gouvernement, l'agence assurera « la coordination générale du processus d'évaluation et émettra, en toute indépendance et à l'écart de toutes pressions politiques, administratives, industrielles et professionnelles, des avis, recommandations et référentiels concernant les pratiques professionnelles faisant autorité », ce qui devrait permettre d'améliorer la qualité et d'étendre « la dynamique de la maîtrise médicalisée au secteur médico-social ».

Les ressources financières de l'agence sont notamment constituées par des subventions de l'Etat, une dotation globale versée par la CNSA et une contribution financière perçue en contrepartie des services qu'elle rendra aux organismes gérant des établissements et services sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 312-8 modifié).

Un décret doit venir préciser ces dispositions.

La mise en place et le financement des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), dont la création est prévue par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale ((10)), nécessite une disposition législative, expliquait la direction générale de la santé dans une circulaire du 10 mars 2006 (11). Pour ce faire, le gouvernement a choisi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.

Pour mémoire, les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie doivent se substituer aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et aux centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA). La loi remplace donc, dans les articles des codes de la sécurité sociale, de la santé et de l'action sociale et des familles, les notions de centres spécialisés de soins aux toxicomanes et de centres de cure ambulatoire en alcoologie par celle de centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie.

Les gestionnaires des CSST et des CCAA disposent d'un délai de 3 ans à compter du 22 décembre 2006 (12)) pour solliciter l'autorisation, prévue par le code de l'action sociale et des familles, en vue de leur transformation en centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). Dans l'attente de cette transformation, les articles des codes de la sécurité sociale, de la santé publique et de l'action sociale et des familles régissant les CSST et CCAA continuent de s'appliquer, dans leur rédaction antérieure à la loi, à ceux bénéficiant à la date du 1^er janvier 2007 de l'autorisation prévue par le code de l'action sociale et des familles.

Selon le gouvernement, la reconnaissance par le législateur des CSAPA, « qui correspond à une attente forte et ancienne des professionnels du champ de la toxicomanie et de l'alcoologie », doit permettre « aux structures qui le souhaitent de développer une prise en charge multidisciplinaire et de ce fait de diversifier l'offre pour une meilleure accessibilité des soins » (exposé des motifs du projet de loi).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 reporte au 30 juin 2009 la date de la réforme des unités de soins de longue durée (USLD).

Pour mémoire, afin d'améliorer la prise en charge des personnes âgées, la précédente loi de financement de la sécurité sociale avait prévu la répartition, d'ici au 1^er janvier 2007, des capacités d'accueil et des crédits des unités de soins de longue durée (USLD) entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social (13). Concrètement, il s'agissait de distinguer, parmi les patients hébergés par ces structures, ceux qui relèvent d'une prise en charge dans le secteur médico-social et ceux dont les pathologies nécessitent au contraire une prise en charge sanitaire. Dans le premier cas, les personnes hébergées acquitteraient un prix de journée (tarification médico-sociale) et, dans le second, un forfait journalier calqué sur le modèle du forfait hospitalier. Cette répartition devait être effectuée en fonction du résultat des analyses transversales de la population accueillie (coupes « Pathos ») réalisées à partir d'un référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant des soins de longue durée (14)).

Afin que les organes délibérants gestionnaires d'établissements ayant des USLD puissent « préserver leur autonomie de gestion [et] mener les réorganisations nécessaires dans les meilleures conditions pour les patients et les résidents », la loi leur permet de « choisir le rythme de mise en place de la réforme en leur sein », explique le rapporteur Pierre-Louis Fagniez (Rap. A.N. n° 3384, tome I, octobre 2006, Fagniez, page 240).

Ainsi, afin d'évaluer les moyens nécessaires à la mise en adéquation du budget de la section des USLD avec le résultat de l'analyse transversale de la population accueillie, chaque établissement doit faire connaître au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et au préfet du département, par décision de son organe délibérant, l'exercice annuel au cours duquel la répartition est arrêtée. Cette délibération doit leur parvenir avant le 31 mars de l'exercice annuel au cours duquel la répartition est arrêtée.

Puis, le directeur de l'ARH et le préfet du département doivent fixer avant le 30 juin 2009, par arrêté conjoint, la répartition des capacités d'accueil et des ressources de l'assurance maladie entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social.

Pour chaque établissement, l'arrêté conjoint doit être pris au plus tard le 30 juin pour s'appliquer le 1^er janvier de l'année suivant sa publication. Il prend effet au vu du résultat des analyses transversales réalisées sous le contrôle des organismes d'assurance maladie présents au niveau régional à partir du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée et tient compte du schéma régional d'organisation sanitaire ainsi que du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, art. 46-III modifié).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 encadre l'approvisionnement en médicaments des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui ne disposent pas d'une pharmacie à usage intérieur (PUI).

Les EHPAD « ne prennent plus en charge les médicaments de leurs résidents lorsqu'ils ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur. Du fait de l'état de dépendance de leurs résidents, il est de pratique courante que les établissements sans PUI se substituent à leurs résidents pour l'achat des médicaments en se fournissant auprès d'officines sans que cela s'inscrive dans une démarche d'achat global, les établissements n'en assumant pas la charge financière », explique l'exposé des motifs.

Aussi, pour donner un cadre légal à ces pratiques tout en garantissant une intervention des pharmacies plus qualitative, la loi reprend la proposition du groupe de travail mené en 2005 par l'inspection générale des affaires sociales (15), en prévoyant que les EHPAD qui ne disposent pas d'une PUI ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire gréant une PUI doivent passer, avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine, une ou des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes âgées en leur sein (code de la santé publique [CSP], art. L. 5126-6-1 nouveau).

Ces conventions, établies selon un modèle type défini par arrêté, précisent les conditions destinées à garantir la qualité et la sécurité de la dispensation pharmaceutique, ainsi que le bon usage des médicaments en lien avec le médecin coordonnateur de l'EHPAD. Elles sont transmises par les établissements à l'autorité administrative compétente ainsi qu'à la caisse primaire d'assurance maladie dont ils relèvent, et par les pharmaciens au conseil de l'ordre compétent (CSP, art. L. 5126-6-1 nouveau). Dans l'exposé des motifs, le gouvernement précise que ces conventions ont « pour but de sécuriser le circuit du médicament en termes de traçabilité et de lutte contre la polymédication et la iatrogénie [...] (établissement d'une liste de médicaments à privilégier, élaboration de protocoles thérapeutiques, tenue d'un dossier pharmaco-thérapeutique, etc.) ».

Les personnes hébergées ou leurs représentants légaux conservent la faculté de demander que leur approvisionnement soit assuré par un pharmacien de leur choix (CSP, art. L. 5126-6-1 nouveau).

Initialement prévue pour le 1^er janvier 2007 (16), la prise en charge systématique par le forfait de soins des EHPAD de certains dispositifs médicaux est reportée au 1^er janvier 2008, la liste des produits et prestations concernés n'ayant toujours pas été publiée. Les dispositifs médicaux visés sont ceux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP) qui sont nécessaires à l'activité des établissements, étant d'usage collectif et non individualisable.

Cette mesure s'appliquera à l'ensemble des conventions tripartites en cours d'exécution au 1^er janvier 2008 (CASF, art. L. 314-8 modifié).

Afin de faciliter la coordination des soins en EHPAD, la loi autorise le médecin coordonnateur à accéder au dossier médical personnel des personnes hébergées, sous réserve d'avoir au préalable obtenu l'accord de celles-ci ou de leur représentant légal (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 161-36-2-1 nouveau).

Actuellement, la réglementation réserve l'accès du dossier médical personnel - qui devrait être opérationnel en novembre 2007 - aux médecins de ville et hospitaliers, avec l'accord du patient, à l'occasion de consultations ou de soins.

A noter : la loi donne une base légale à la présence des médecins coordonnateurs dans les EHPAD, jusqu'alors prévue uniquement par des textes réglementaires (CASF, art. L. 313-12 modifié).

Il s'agit de faciliter les investissements immobiliers des EHPAD en prévoyant la prise en charge des intérêts afférents par l'assurance maladie, dans la limite des dotations départementales limitatives et selon des modalités et des conditions qui seront fixées par décret (17). Objectif : « accélérer la modernisation des établissements médico-sociaux sans peser sur le coût d'hébergement facturé aux familles ». Elle répond, ce faisant, aux recommandations émises, en mai 2006, par la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l'Assemblée nationale (18).

Sont plus précisément concernés les établissements ayant conclu une convention tripartite et qui :

n'accueillent pas à titre principal des bénéficiaires de l'aide sociale pour la fraction de leur capacité au titre de laquelle ils ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale ;

sont conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement et non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale pour les prestations non prises en compte dans le calcul de la redevance due par les résidents ;

accueillent moins de 50 % de bénéficiaires de l'aide sociale au sein de leur effectif ;

sont habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places.

Selon l'exposé des motifs, « en 2007, 25 millions d'euros sont prévus sur l'ONDAM [objectif national de dépenses d'assurance maladie] personnes âgées afin de neutraliser les surcoûts d'exploitation générés par des emprunts ».

Les EHPAD sont insérés dans la liste des personnes et des établissements pouvant faire l'objet d'une pénalité, prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, à la suite notamment de l'inobservation d'une règle du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge, ou à un remboursement ou à une prise en charge indus (CSS, art. L. 162-1-14 modifié). Une liste prévue par la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie.

La section IV du budget de la CNSA, consacrée à la promotion des actions innovantes et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service, ne concernait jusqu'alors que les personnes âgées. La mobilisation des crédits en faveur « d'une problématique globale de la perte d'autonomie » a conduit le législateur à l'étendre aux actions en faveur des personnes handicapées (CASF, art. L. 14-10-5, IV modifié). « A titre au moins transitoire, il paraît nécessaire de maintenir toutefois deux sous-sections distinctes de façon à pouvoir leur affecter des ressources d'origine différente », explique le gouvernement dans l'exposé des motifs.

La première sous-section maintient les droits accordés auparavant aux établissements et services pour personnes âgées dépendantes.

La seconde prend désormais en charge le financement de dépenses de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers qui apportent au domicile des personnes handicapées une assistance dans les actes quotidiens de la vie, ainsi que de dépenses de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services pour personnes handicapées. Les ressources budgétaires de cette sous-section, dont le montant sera fixé par arrêté, seront prélevées sur les crédits affectés par la CNSA aux établissements accueillant des personnes handicapées, dans la limite de 12 % de ces crédits.

Pour mémoire, en vertu de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, le financement des dépenses, à la charge des organismes de sécurité sociale, des établissements et services pour personnes âgées et handicapées est soumis à un objectif de dépenses fixé chaque année par arrêté. Avant la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, cet objectif de dépenses global, géré par la CNSA, était fixé :

d'une part, en fonction des sous-objectifs « contribution de l'assurance maladie aux établissements pour personnes âgées » et « contribution de l'assurance maladie aux établissements pour personnes handicapées » de l'ONDAM ;

et, d'autre part, en fonction du rendement attendu de la contribution de solidarité pour l'autonomie affectée à la CNSA, dont une partie est destinée aux dépenses en faveur de ces établissements.

Or, explique l'exposé des motifs, alors même que « les excédents constatés sur les sections de la caisse donnent lieu à un report automatique sur les exercices suivants », il n'était pas prévu jusqu'alors que cet objectif global de dépenses tienne compte de ces éventuels excédents : une sous-consommation réalisée une année donnée ne pouvait donc être intégrée dans le calcul des dotations qui étaient versées l'année suivante aux établissements. C'est pourquoi la loi corrige cette situation en prévoyant que l'objectif de dépenses est aussi fixé, le cas échéant, en fonction de tout ou partie du montant prévisionnel d'excédent de la section de la CNSA consacrée au financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 314-3, I modifié). Si c'est le montant prévisionnel de ces excédents qui est pris en compte, c'est parce que la fixation de l'objectif de l'année n + 1 intervient avant la clôture de ces excédents, précise Alain Vasselle (Rap. Sén. n° 59, tome VI, novembre 2006, Vasselle, page 174).

Une part des crédits de la CNSA reportés en 2007 au titre des excédents de l'exercice 2006 est affectée, dans les deux sous-sections de la section du budget de la caisse consacrée au financement des « autres dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes ». Ces crédits peuvent être utilisés au financement d'opérations d'investissement et d'équipement immobiliers, pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services suivants :

les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ;

les centres d'action médico-sociale précoce ;

les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

les établissements et les services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui accueillent des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;

les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ;

les logements-foyers accueillant des personnes âgées ;

les établissements d'hébergement de soins de longue durée accueillant des personnes dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien.

Les conditions d'utilisation de ces crédits seront déterminées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis de la CNSA.

Lors des débats parlementaires, le ministre délégué aux personnes âgées et aux personnes handicapées, Philippe Bas, a indiqué que 100 millions d'euros pourront ainsi être mobilisés en 2007 pour moderniser ces établissements sociaux et médico-sociaux, expliquant que cette réserve de la CNSA est due « au rythme de la médicalisation des maisons de retraite. En effet, un certain nombre d'établissements à qui nous avions proposé de se médicaliser ont décliné l'offre et ont en quelque sorte préféré demeurer, comme ils en ont la possibilité, des résidences pour personnes âgées, les soins étant assurés par des intervenants extérieurs. Par conséquent, les crédits qui avaient été inscrits pour financer la médicalisation de ces établissements n'ont pas été consommés, ce qui explique que des réserves à hauteur de 100 millions d'euros aient pu être constituées » (J.O. Sén. [C.R.] n° 99 du 18-11-06, page 8330).

La tarification à l'activité (T2A), d'abord expérimentée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (19), a été mise en oeuvre par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (20). Avec sa mise en place progressive dans le secteur public, « l'année 2005 a constitué une année transitoire en termes organisationnels, d'impact de trésorerie et de suivi comptable de l'activité des établissements publics de santé » (Avis Sén. n° 60, novembre 2006, Jégou, page 101). « En 2006, la montée en charge de la T2A qui repose sur une meilleure prise en compte de l'activité médicale et du service rendu par les établissements de santé s'est poursuivie » (Rap. A.N. n° 3384, tome II, octobre 2006, Rolland, page 45). Pour 2007, la loi prévoit les adaptations législatives considérées comme nécessaires pour poursuivre sa mise en place et apporte des corrections au dispositif.

A compter du 1^er janvier 2008, l'agrément ministériel des conventions collectives de travail, conventions d'entreprise ou d'établissements et accords de retraite applicables dans les établissements de santé privés à but non lucratif sera supprimé et les conséquences financières de ces conventions ne seront plus opposables à l'autorité de tarification de ces établissements. Une mesure très critiquée par les fédérations d'employeurs et de salariés du secteur (21).

Jusqu'à cette date, ces conventions et accords demeurent soumis à agrément donné par le ministre compétent pour prendre effet et s'imposent aux autorités compétentes en matière de tarification (CASF, art. L. 314-6 et CSS, art. L. 123-1, modifiés).

« Une telle disposition touche essentiellement les établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH), dont les personnels sont régis par la convention collective du 31 octobre 1951 (22) et des structures telles que la Croix-Rouge et les centres de lutte contre le cancer », indique Alain Vasselle (Rap. Sén. n° 59, tome VI, novembre 2006, Vasselle, page 145). Selon l'exposé des motifs de la loi, la suppression de l'agrément a pour objectif de « redonner aux gestionnaires d'établissements leur liberté d'action et de les mettre face à leurs responsabilités pour mener les politiques salariales et sociales dans le cadre des ressources fixées en début d'année ». En effet, confirme le rapporteur, « le gouvernement considère que la mise en oeuvre de nouvelles modalités de tarification assises sur l'activité des établissements de santé ne permet plus de garantir la prise en charge des accords salariaux conclus dans le cadre de ces conventions, comme cela était possible lorsque le financement des établissements était assuré par un budget global » (Rap. Sén. n° 59, tome VI, novembre 2006, Vasselle, page 145).

A noter que les conventions et accords collectifs applicables dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux ne sont pas concernés par la suppression de l'agrément.

La loi aménage la date d'entrée en vigueur des forfaits annuels, fixés par l'Etat et qui rémunèrent les activités d'accueil et de traitement des urgences, de prélèvements et de transplantations d'organes. Elle l'harmonise avec la date d'entrée en vigueur de la dotation annuelle complémentaire (DAC), de la dotation annuelle de financement (DAF) et de la dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, dite MIGAC.

Ainsi, depuis le 1^er janvier 2007, les montants des forfaits annuels prennent effet le 1^er janvier et non plus le 1^er mars (comme l'avait initialement prévu la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004). En revanche, les tarifs nationaux de prestations d'hospitalisation - qui servent de base à la facturation des activités de médecine, chirurgie et obstétrique - et les coefficients géographiques (23) continuent d'entrer en vigueur au 1^er mars (CSS, art. 162-22-10, al. 5, modifié).

Des sanctions financières sont créées à l'encontre des établissements de santé qui ne se conforment pas aux procédures de transmission d'informations relatives à leurs activités et qui font obstacle aux contrôles de l'ARH.

Les établissements de santé publics et privés qui ne transmettent pas aux agences régionales de l'hospitalisation, à l'Etat et aux organismes d'assurance maladie les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité qui sont nécessaires à l'élaboration et à la révision de la carte sanitaire et du schéma d'organisation sanitaire, à la détermination de leurs ressources, à l'évaluation de la qualité des soins ainsi qu'au contrôle de leur activité et de leurs facturations dans les conditions et les délais fixés par la réglementation sont passibles d'une pénalité prononcée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, après avis de la commission exécutive, dans la limite de 5 % de leurs recettes annuelles d'assurance maladie (CSP, art. L. 6113-8 modifié). Il s'agit du même plafond que celui prévu pour les sanctions en cas de surfacturation, a indiqué Alain Vasselle lors des débats parlementaires (J.O. Sén. [C.R.] n° 98 du 17-11-06, page 8291).

En outre, les établissements qui font obstacle à la préparation et à la réalisation du contrôle opéré par les agences régionales de l'hospitalisation de l'exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent à eux sont passibles d'une pénalité financière qui ne peut excéder 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement (CSS, art. L. 162-22-18). Ces mesures qui visent à mieux encadrer l'activité hospitalière en complétant les procédures de contrôle existantes sont justifiées par les dépassements de l'ONDAM hospitalier en 2004, 2005 et 2006 (Rap. Sén. n° 59, tome VI, novembre 2006, Vasselle, page 147).

Plusieurs dispositions transitoires concernant la facturation des prestations par les établissements de santé, le calcul de la participation de l'assuré et les modalités de versement de la dotation annuelle complémentaire, des forfaits annuels et des MIGAC sont prorogées, au plus tard jusqu'au 31 décembre 2008.

S'agissant du report de la date à laquelle des établissements de santé publics devront adresser leur flux de facturation aux caisses locales de l'assurance maladie, Alain Vasselle, rapporteur de la loi au Sénat, explique que « cette décision est justifiée par le fait que les systèmes d'information des établissements de santé et des caisses locales d'assurance maladie ne permettent pas encore d'assurer la transmission des éléments de facturation dans des conditions de sécurité acceptables ». Selon le rapporteur, « seule la moitié des établissements de santé serait en mesure de produire les flux de facturation dématérialisée » (Rap. Sén. n° 59, tome VI, novembre 2006, Vasselle, page 144).

Concernant le report de la définition de nouveaux modes de calcul de la participation de l'assuré, il indique que cette mesure est justifiée par le risque que les établissements augmentent cette participation pour équilibrer leur état prévisionnel de recettes et de dépenses. En effet, « à terme, ce ticket modérateur de 20 % qui reste à la charge des assurés doit être calculé sur la base des nouveaux tarifs - tarifs des groupes homogènes de séjour ou GHS, qui sont les supports de la T2A ». Or les charges couvertes par ces nouveaux tarifs sont inférieures à celles couvertes par les actuels tarifs journaliers de prestation fixés par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) (Rap. Sén. n° 59, tome VI, novembre 2006, Vasselle, page 144).

Depuis le 1^er janvier 2007, et pour une période n'excédant pas 5 ans, le gouvernement est autorisé à expérimenter de nouveaux modes de financement des activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation des établissements de santé pour préparer leur passage à la tarification à l'activité. Ces nouveaux modes de financement sont fondés sur leurs activités et établis en fonction des informations relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité qu'ils transmettent aux agences régionales de l'hospitalisation, à l'Etat et aux organismes d'assurance maladie, et qui sont également nécessaires à l'élaboration et à la révision de la carte sanitaire et du schéma d'organisation sanitaire, à la détermination de leurs ressources, à l'évaluation de la qualité des soins ainsi qu'au contrôle de leur activité et de leurs facturations.

Un décret devra définir les périmètres géographiques de l'expérimentation et indiquer quelles sont les établissements de santé concernés dans la zone (tous ou seulement une partie d'entre eux). A noter que les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base qui résultent de ces expériences sont prises en compte dans l'ONDAM.

Le rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, Pierre-Louis Fagniez, a expliqué que, compte tenu de la modification législative permettant aux communes d'obtenir l'agrément « services à la personne » prévu à l'article L. 129-1 du code du travail (voir page 19), « une adaptation des dispositions réglementaires du code est indispensable puisque les articles R. 129-1 et suivants ne visent que les associations, entreprises et établissements publics. En l'état, donc, le préfet de région ne pourra pas délivrer d'agrément aux communes. » Il a également précisé que « cette innovation juridique vise les communes qui, dans les faits, n'ont pas constitué de CCAS alors même que l'article L. 123-4 du code de l'action sociale et des familles le leur impose ». Sont donc concernées, selon lui, « essentiellement des petites ou moyennes communes rurales dont les prestations d'aide sociale sont en nombre très réduit et sont gérées directement par le secrétariat de la mairie ». « Il faut donc comprendre cet agrément de la commune comme le véhicule législatif permettant aux bénéficiaires des services à la personne fournis par la commune d'obtenir les avantages fiscaux dont bénéficient les personnes secourues par les CCAS et à la commune de bénéficier d'une exonération de charges sociales patronales pour ses employés de droit privé chargés de fournir les prestations d'aide à la personne » (Rap. A.N. n° 3384, tome I, octobre 2006, Pierre-Louis Fagniez, page 139).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 fixe à 144,8 milliards d'euros l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), qui est en hausse de 2,6 %. Il se décline en 6 sous-objectifs :

- 66,7 milliards d'euros pour les soins de ville ;

- 47,5 milliards d'euros pour les établissements de santé soumis à la tarification à l'activité ;

- 18,3 milliards d'euros pour les autres dépenses des établissements de santé (dépenses de soins de suite et de réadaptation, de psychiatrie et les USLD) ;

- 7 milliards d'euros pour les établissements et services pour personnes handicapées ;

- 4,7 milliards d'euros pour les établissements et services pour personnes âgées ;

- 0,7 milliard d'euros pour les autres modes de prise en charge (réseaux de soins, dépenses médico-sociales non déléguées à la CNSA...).

Créés par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale (24), précisés par la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances des personnes handicapées (25) puis, plus récemment, par un décret du 6 avril 2006 (26), les groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) sont, en l'absence de dispositions spécifiques, soumis à l'impôt sur les sociétés lorsqu'ils se livrent à une activité lucrative.

Leur objet et leur mode de fonctionnement étant proches de ceux des groupements de coopération sanitaire, la loi de finances rectificative pour 2006 aligne leur régime fiscal sur le régime fiscal de ces derniers, à savoir le régime fiscal des sociétés de personnes. Elle leur laisse toutefois la possibilité de choisir entre le régime de l'impôt sur les sociétés. En clair, ils sont soumis de plein droit au régime fiscal des sociétés de personnes avec une possibilité d'option pour l'impôt sur les sociétés (code général des impôts (CGI), art. 206, 3, i).

En outre, il est désormais prévu que, comme pour les groupements de coopération sanitaire, chacun des membres des GCSMS est personnellement passible, pour la part correspondant à ses droits dans le groupement, soit de l'impôt sur le revenu, soit de l'impôt sur les sociétés s'il s'agit d'une personne morale relevant de cet impôt (CGI, art. 239 quater D).

Ces dispositions s'appliquent aux exercices clos depuis le 31 décembre 2006. A noter que les groupements de coopération sociale qui souhaitent opter pour l'impôt sur les sociétés au titre des exercices ouverts en 2006 doivent notifier cette option au plus tard le 31 mars 2007.