La réduction des risques, une clinique du lien ?

« Si tu ne veux pas prendre de risques avec les drogues, n'en prends pas... Si tu ne peux pas faire autrement, fais plutôt comme ça... Si tu n'y parviens pas, fais au moins ça... » Ainsi se décline, simplifiée à l'extrême, la lo-gique de la réduction des risques (RdR). Une logique, pragmatique, au service des usagers de drogues comme de la santé publique puisqu'elle vise à diminuer les dommages sanitaires et sociaux de la consommation de produits psycho-actifs. « L'objectif de cesser de prendre des drogues n'est pas écarté, mais la réduction des risques tient compte du fait que ça ne se fait pas du jour au lendemain. C'est en ne niant pas l'intérêt que les personnes trouvent à leur consommation qu'elle permet de faire passer d'autres dimensions, celles du risque et de sa gestion », résume Valère Rogissart, directeur de Sida Paroles et vice-président de l'Association française de réduction des risques (AFR). Pour lui, la RdR est « une clinique du lien ». La démarche repose, selon Christian Saout, président de Aides, sur quatre « valeurs » : « l'auto-nomie des personnes, le renforcement de leurs capacités, une approche globale et la mobilisation communautaire ». Et elle a fait ses preuves : grâce à la mise en place de programmes d'échanges de seringues, d'antennes mobiles, de boutiques, d'actions d'auto-support et à la politique de substitution, le nombre d'overdoses a radicalement diminué, ainsi que celui des contaminations par le VIH (1). Des victoires auxquelles s'ajoutent le recul de la délinquance associée à l'usage de drogues, de la marginalisation de nombre d'usagers, et maintes sorties de la dépendance. Probants, ces résultats ont permis à la réduction des risques, longtemps exercée dans l'ombre, de voir son appro-che reconnue par la loi sur la politique de santé publi-que du 9 août 2004 (2). Laquelle a abouti à la création d'établissements médico-sociaux spécifiques financés par l'assurance maladie : les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (Caarud) (3).

Pour autant, la politique de réduction des risques demeure souvent mal comprise. Elle est surtout mal connue. « Pour certains concitoyens, elle ne serait qu'un produit de deuxième main à destination de ceux qui échoueraient encore à suivre la voie du soin », regrette Jean-Pierre Couteron, président de l'Association nationale des intervenants en toxicomanie (ANIT). En gros, un pis-aller. Et cela, sans compter les attaques nourries dont elle fait l'objet de la part d'élus qui, n'y voyant qu'une incitation à l'usage, oeuvrent pour sa remise en cause. « La RdR est un combat constant et de réelles menaces pèsent encore sur certains de nos acquis », a ainsi résumé, lors des premières rencontres nationales de la réduction des risques (4), Béatrice Stambul, psychiatre à Médecins du monde et présidente de l'AFR. Résultat d'une alliance interassociative longtemps demeurée improbable, ces rencontres ont marqué une étape importante pour la RdR, dont les acteurs, conscients de la nécessité de faire front, resserrent les rangs autour de l'AFR. Mais, en plus de défendre ensemble leurs acquis, ils entendent aussi prendre ensemble le tournant de l'institutionnalisation qui s'ouvre à eux, et de l'innovation qui s'impose.

Effectif depuis le 1^er janvier 2006, le processus de « caarudisation » a permis à 108 structures (sur 250 programmes) qui remplissaient peu ou prou les six missions imposées (5), au besoin en menant des stratégies d'alliance, de rejoindre la cour des établissements médico-sociaux et de voir leur action pérennisée. « Pres-senties par les direction départementales des affaires sanitaires et sociales, les structures ayant postulé ont quasi toutes été acceptées. Les Caarud ont cependant encore deux ans pour se mettre en conformité sur tous les plans : missions, qualifications, équipements... En outre, des structures qui n'étaient pas prêtes pourront postuler en 2007 et être labellisées », assure Valère Rogissart. Une nécessité d'ailleurs si l'on veut bien mailler le territoire. « Aujourd'hui, la couverture est insuffisante. Cela est vrai dans les grands pôles urbains où il y a une forte prévalence du VIH et du VHC, même s'ils concentrent une grande part des dispositifs, comme dans d'autres départements, plus ruraux. En outre, ces dispositifs inscrivent leur fonctionnement dans des réseaux de proximité et il leur est difficile de tricoter des réponses à des échelles très larges », observe-t-il.

Sur le plan des financements, les divers problèmes qui avaient alerté les acteurs (amputation des budgets de 10 à 15 %, non-compensation en cas de désengagement des collectivités) semblent se résoudre. « Du point de vue administratif et financier, nous devrions être à peu près sereins en 2007 », estime Valère Rogissart, pour qui « le changement de dimension constitue un réel progrès ». Néanmoins, rappelle-t-il, « la RdR ne se réduit pas à une fédération de Caarud, et nous devrons veiller à ce que l'ensemble des programmes trouvent les moyens de fonctionner et de se pérenniser ». En effet, confirme Béatrice Stambul, « cette avancée qui renforce certains en fragilise d'autres ». En particulier, les structures les plus marquées par une dimension communautaire (groupes d'auto-support) et une très grande souplesse de fonctionnement. Ce qui fait dire à Eric Schneider, président du réseau national Asud (6), que « le dispositif Caarud est une vraie-fausse semi-victoire ». « Il y a désormais la RdR inscrite dans le médico-social, et l'autre », poursuit-il, peu enclin à l'optimisme quant au sort réservé à cette dernière : « La disparition des petites associations est programmée. Elle est d'ailleurs active depuis plusieurs années via la stagnation ou la baisse des budgets. »

De leur côté, les structures « caarudées » doivent s'adapter aux exigences de leur nouveau statut : rythmes administratif et financier, documents, évaluations, mise en place de conseils de la vie sociale..., ce qui ne va pas toujours de soi. « Il conviendrait d'imaginer un soutien aux structures car il existe une culture du médico-social qui ne s'invente pas », estime Valère Rogissart. Le changement de cadre fait également redouter à certains de perdre en réactivité et en souplesse, mais aussi de voir l'esprit de la RdR dénaturé. « Dans certains programmes, notamment ceux à forte dimension communautaire, les craintes de perdre une part de son identité, de ses valeurs, ne sont pas éteintes », remarque-t-il. La question de la formation et de la qualification en est emblématique. Une part des intervenants, en effet, n'est pas issue des professions traditionnelles du sanitaire et du social. « Ils sont venus par les voies associative et militante, et parfois se trouvent même en délicatesse avec le milieu des éducateurs, assistantes sociales, infirmiers... Leur compétence est souvent fondée sur une expérience de vie personnelle. Or il est important que ces gens, qui ont inventé une forme de clinique, des pratiques professionnelles, ne perdent pas leur identité, leurs savoir-faire particuliers. Il va falloir imaginer un travail d'accompagnement, de formation, adapté », analyse le directeur de Sida Paroles, lui-même éducateur spécialisé de formation. Valider le parcours professionnel de ces intervenants par un diplôme peut d'ailleurs se révéler crucial. En dépendent en effet en partie leur reconnaissance sociale et leur évolution de carrière, notamment s'ils veulent un jour changer de branche. « Pour moi, résume Valère Rogissart, il y a deux pistes : favoriser l'accès des personnes à des cursus de formation existants : assistant social, éducateur spécialisé... via les écoles ou la validation des acquis de l'expérience ; et monter une formation ad hoc reconnue par un diplôme, pour ceux que ça ne tente pas. Mais on ne peut pas non plus oublier ceux qui n'en veulent pas et estiment, à raison, avoir une spécificité. Tout cela est à débattre. Attention cependant à ne pas se donner des objectifs impossibles : on ne demande pas d'avoir 100 % des personnels formés dans les Caarud d'ici à deux ans. »

Reste aussi à développer la connaissance de la réduction des risques par les travailleurs sociaux via la formation initiale et continue. « Certaines écoles ont pris la mesure de cette formidable diversification de l'intervention sociale et ont déjà intégré des contenus sur cette politique », assure Valère Rogissart. « La RdR ne peut pas reposer sur les seuls intervenants en toxicomanie, souligne Nicole Maestracci, présidente de la Fédération nationale des associations d'accueil et de réinsertion sociale. Elle doit être partagée par tous les acteurs de première ligne et de proximité. Ceux qui sont les premiers en relation avec les personnes doivent avoir ces réflexes de RdR. » Cela pour développer l'intervention précoce et éviter des prises en charge tardives.

Si les associations se sont battues pour la création des Caarud, elles n'en font pas pour autant une fin. Devant l'arrivée de nouveaux produits, de nouveaux usages, de nouveaux publics, elles entendent continuer à inventer et à expérimenter. « Nous avons à mener une deuxième révolution pour obtenir une palette complète de tous les outils et stratégies possibles de soins et d'éducation à la santé ainsi que la dépénalisation des usages qui entrave encore l'accès aux soins et à la formation des usagers », observe le vice-président de l'AFR. L'un des enjeux concerne le mésusage des comprimés de Subutex (7), dont 20 % - 40 % à Paris - sont détournés et injectés, ce qui est dangereux pour l'organisme. Parmi les outils réclamés : la diversification des traitements de substitution afin d'offrir de nouvelles voies aux usagers mais aussi la mise à disposition de certains d'entre eux sous forme injectable, de manière à travailler sur la relation à l'injection. En effet, défend Eric Labbé, militant d'Act-Up Paris, « au lieu de dire que l'on va réduire l'injection, on pourrait commencer par dire que l'on va réduire les risques d'injection. C'est une révolution culturelle que la RdR n'a pas encore faite en France, contrairement à d'autres pays. » Et il y a urgence, à l'heure où l'épidémie de VHC s'emballe. Un défi que doit relever la RdR, comme l'a rappelé le ministère de la Santé et des Solidarités, dans une circulaire du 2 janvier 2006 (8). Il y soulignait en effet que cette stratégie, efficace face au VIH, n'avait « pas encore permis de maîtriser la transmission de l'hépatite C au sein de cette population particulièrement exposée », et qu'il attendait « une plus grande mobilisation des professionnels de la réduction des risques » sur cet enjeu. Une argumentation que réfute toutefois vigoureusement le vice-président de l'AFR : « Ce n'est pas la RdR qui est en échec mais, à l'inverse, c'est parce que l'on n'a pas poussé ses logiques jusqu'au bout que nous en sommes là. Nous avons été à budget constant depuis 2001 ! » Et de pointer : « Nous réclamons depuis des années des programmes de substitution injectable, la mise à disposition de filtres dans les Steribox, des bus méthadone, une réflexion autour des salles de consommation à risques réduits, l'amélioration de l'accès au dépistage du VHC, une prise en charge médico-psycho-sociale et la garantie d'un gîte et d'un couvert pour les usagers à la rue qui doivent être traités... Pourquoi n'y a-t-il pas de vaste campagne publique sur les hépatites ? d'action généralisée en prison, notamment en termes d'information sur l'injection qui existe bel et bien malgré les dénis, sur le tatouage, le piercing ? Ceux qui prennent le plus de risques sont les plus désocialisés ! » Longtemps polémique, voire tabou, pour être perçu, y compris par les professionnels, comme une facilitation de l'usage, le sujet de l'accompagnement à la consommation et, en particulier, à l'injection, a encore du chemin à faire. Il a néanmoins beaucoup avancé. « Dès lors que l'on admet le principe de la réduction des risques, on ne peut pas ne pas aborder la question de l'injection et de ses conditions. Les professionnels sont aujourd'hui à même d'y réfléchir, ce qui n'était pas le cas avant. Mais il faut que s'ouvre un débat entre les soignants, les acteurs de la RdR et les usagers afin de définir ce qu'est l'accompagnement à la consommation et de pouvoir le défendre notamment auprès des politiques et des administratifs », affirme Alain Morel, directeur du Trait d'Union et administrateur de l'ANIT.

D'ores et déjà, des Caarud travaillent la question en leur sein. Ainsi, Sida Paroles réfléchit à un programme d'éducation à l'injection à moindre risque. « Cela concernerait des usagers de la boutique, mais nous envisageons aussi un programme de rue avec un camion, explique son directeur. Pour avoir expérimenté cette approche en milieu festif avec Médecins du monde, nous savons que c'est d'une efficacité remarquable. Là, on est dans le concret, dans l'acte. Or il y a souvent un décalage entre ce que les gens disent de leur pratique et celle-ci. Dans ce cadre, l'intervention d'un éducateur expert sur la question de l'injection, de ses usages et des prises de risques associées, permet très vite de démontrer comment mieux vaut faire autrement. Et, au-delà, de nouer des contacts durables. Un tel travail n'abandonne pas l'idée de faire qu'un jour les gens puissent renoncer à l'injection. » Un axe d'autant plus primordial à développer qu'apparaissent sur la scène de jeunes injecteurs, notamment issus des quartiers, ayant peu accès à l'information. De surcroît, s'alarme Eric Schneider, « les gens infectés par le VHC le sont souvent dans les deux premières années de leur parcours d'injecteur. Il y a donc un travail de RdR très précoce à faire. » Mais ce travail ne se fera pas sans un grand effort de pédagogie et de communication, en direction des professionnels comme des citoyens. Ni sans l'engagement des élus car, comme le rappelle Laurent El Ghozi, président de l'association Elus, santé publique et territoires, « sans cela, la RdR cristallisera toutes les peurs et sera instrumentalisée. Les élus doivent être convaincus de son utilité pour les usagers, la santé publique, mais aussi la paix sociale, tant est vérifié qu'un accompagnement permet une meilleure insertion, gage de moins de violence. » Derrière, c'est tout le débat sur le rapport d'une société à la norme et à la déviance, au risque et à la liberté, qui se voit aussi ouvert.

Abandonner le pouvoir de l'expertise unique, se décaler de la rencontre duelle pour s'ouvrir au groupe et faire place à l'expérience de l'usager. Tel est, selon Jean-Pierre Couteron, président de l'Association nationale des intervenants en toxicomanie (ANIT), le « triple décentrement auquel doivent procéder les professionnels » qui récusent « les solutions mécaniques illusoirement sécuritaires et faisant l'économie de la complexité humaine ». Un décentrement que « la rencontre avec la réduction des risques (RdR) a pu contribuer à mieux poser dans le soin » et qui rapproche aujourd'hui les deux secteurs.

Rappelant que la RdR a participé à l'émergence des notions d'usager-expert et d'accompagnement et a ainsi renouvelé l'approche de la relation usagers-soignants, le psychologue observe qu'il s'agit, dès lors, de penser le trajet de soin comme une succession d'étapes : « Cela signifie que le professionnel se met en situation de dialogue avec l'usager, entrecroisant des temps d'écoute, de propositions, de confrontation. » Alors que la notion de prise en charge sous-tend une relation potentielle de pouvoir, l'accompagnement, lui, met l'accent sur la « volonté d'être avec ». De là naissent des projets thérapeutiques qui fixent des objectifs, bien plus que des règles à respecter, susceptibles d'évoluer. L'accompagnement fait en outre prévaloir la notion de confort et de qualité de vie sur celle de guérison et modifie l'idée de la durée, donner du temps s'avérant essentiel. Ainsi, résume Jean-Pierre Couteron, le professionnel se retrouve « positionné dans son expertise médicale, sociale, thérapeutique et non dans une relation de pouvoir » et « à l'idée de la coupe chirurgicale avec élimination du produit succède une vision plus intégrée, la réduction des effets nocifs, pour se donner ensuite un temps d'accompagnement ouvert sur des choix de vie ».

L'approche communautaire est un autre point de convergence entre le soin et la RdR. L'axe de travail des professionnels est ainsi appelé à se déplacer de l'individuel vers le collectif, les amenant à laisser le groupe jouer un rôle. En effet, les acteurs ayant développé de telles approches ont choisi « de prendre en compte les comportements dans leur dimension naturelle, quasi écologique et d'associer l'usager à la création des réponses nécessaires ». Or le groupe tient une place particulière dans les consommations. « La clinique nous montre combien le contexte relationnel est un des facteurs aggravants des premiers usages », constate le président de l'ANIT, tout en soulignant combien « les pratiques soignantes ont été dominées par l'approche individuelle » et combien « le groupe est encore trop absent de la construction de nos réponses », même si l'approche se développe via les groupes multifamiliaux ou les communautés thérapeutiques.

La notion d'expérience d'usage enfin, même si elle est moins évidente dans le soin que dans la RdR, y est cependant, assure Jean-Pierre Couteron, « centrale dans nos réflexions ». Notamment, « aujourd'hui, de nombreux adolescents consomment au nom d'un mal diffus que l'on peut définir comme une angoisse sociale. D'autres le font dans une stratégie de recherche de plaisir et de quête légitime du bonheur, dont l'adulte ne sait plus quoi leur dire. Il en résulte une nécessaire explicitation du sens de l'expérience d'usage à laquelle doit se livrer l'adolescent. » De fait, les professionnels sont à nouveau amenés à se décentrer de leurs pratiques. « Ils doivent solliciter des concepts aux frontières de la notion de santé mentale, à la limite du soin et de la prévention », telle la capacité, pour reprendre le sociologue Michel Joubert, à « faciliter la reprise de confiance, d'estime de soi et de contrôle, face à l'engagement dans des conduites à risques ».

Mais au-delà de ces valeurs partagées, il en existe une plus essentielle encore aux yeux du président de l'ANIT : le souci de l'appartenance à la cité. Et d'interroger : « Accompagner un usager dans sa citoyenneté, n'est-ce pas un des principes fondateurs de la RdR ? Reconstruire l'appartenance au groupe, à la communauté, à la famille, n'est-ce pas une des ambitions du travail clinique ? »