« Dissuasion, prévention, détection et répression ont permis à l'assurance maladie de réduire les pertes liées aux abus et aux fraudes de 87,2 millions d'euros », a indiqué le 14 décembre la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), qui s'est félicitée de ces « premiers résultats positifs ». La détection des abus et des fraudes est « six fois plus efficace aujourd'hui qu'en 2005 » : 18 500 fraudes ou abus ont été repérés en 2006, contre 3 241 en 2005. Quant aux montants en cause, ils ont été multipliés par 15 en un an, passant de huit millions d'euros en 2005 à près de 120 millions cette année. Un chiffre à rapprocher des six milliards d'euros de déficit de la branche assurance maladie pour 2006.
« Sur plusieurs thèmes, les contrôles ont eu un impact positif plus important que prévu », a souligné la CNAM. Parmi ceux-ci figurent les contrôles effectués sur l'ordonnancier bi-zone, qui permet de différencier les soins et les traitements en rapport avec l'affection de longue durée de ceux qui ne le sont pas. Près de 1 200 médecins ont été contrôlés depuis le début de l'année, ce qui a donné lieu à près de 1 000 lettres de mise en garde, et 24 dossiers ont abouti à des pénalités financières. Le montant global des dépenses injustifiées a diminué de près de 40 % en un an, soit une économie de 18 millions d'euros en année pleine. Pour 2007, l'impact financier est estimé à 10 millions d'euros. En outre, les mises sous accord préalable des prescripteurs excessifs d'arrêts de travail (1) ont permis d'économiser un peu plus de 22 millions d'euros. Le nombre d'arrêts prescrits a ainsi baissé, pour les médecins concernés, de 75 %. Les contrôles des arrêts de travail auprès des assurés ont, en outre, été en 2006 « plus nombreux et plus efficaces », selon la caisse. Tous types d'arrêts confondus, à la fin septembre 2006, 677 000 contrôles ont été réalisés, représentant une « baisse du nombre d'indemnités journalières d'environ 4 % à la fin octobre et de 3,8 % à la fin de l'année ». Du côté des « mégaconsommants », les contrôles ont permis de réduire de 41 % leur nombre par rapport à l'effectif de 2005, ce qui a entraîné une économie de 1,2 million d'euros. Enfin, le contrôle des prescriptions et des consommations suspectes des traitements de substitution aux opiacés a occasionné une baisse de 25 % du nombre de bénéficiaires soupçonnés de mésusage ou de fraude, soit une dépense annuelle évitée d'un peu plus de un million d'euros (2).
Pour 2007, l'enjeu financier est estimé à 120 millions d'euros en année pleine. La CNAM poursuivra ses contrôles sur les thèmes retenus en 2006 et mettra en place de nouveaux chantiers. Un nouveau plan de lutte contre la fraude aux indemnités journalières sera ainsi lancé au second semestre. Il concernera les assurés (activité salariée fictive, falsification d'attestation de salaire...), les employeurs (entreprises fictives n'ayant aucune activité économique réelle par exemple) et les prescripteurs. S'agissant de ces derniers, une nouvelle campagne de mise sous accord préalable des prescriptions des médecins excessifs en cas d'arrêt de travail aura lieu et sera même étendue aux arrêts pour accidents de travail ou maladies professionnelles. Par ailleurs, un contrôle des soins effectués en faveur des Français à l'étranger sera opéré. Enfin, un programme de répression de la fraude dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes - tel que prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 - sera initié. Autre mesure de cette loi : le contrôle des ressources des bénéficiaires de la couverture maladie universelle de base et complémentaire (3).
(2) Ainsi, 67 médecins suspects de prescriptions anormales ont été repérés, les contrôles ayant débouché sur 31 actions ordinales et deux suspensions.