« Pour un pilotage régional commun hôpital-gérontologie-handicap-addictologie »

L'avenir de l'hôpital et du secteur médico-social - qui voient chaque année passer un tiers de la population - concerne tous les Français et mérite de prendre place dans les débats démocratiques de la période qui s'ouvre. La question s'impose d'autant plus que nous sommes confrontés à un double défi démographique : celui de la population et de son vieillissement, mais aussi celui de la raréfaction des professionnels. Cela impose une réflexion et des évolutions qui recouvrent à la fois le sanitaire et le médico-social, les soins de ville et l'hôpital, l'établissement et le domicile.

Il s'agirait de plates-formes de services chargées, dans chaque territoire, d'assurer la permanence des soins mais aussi la prévention, l'éducation à la santé et l'accompagnement social et médico-social. Elles pourraient permettre le suivi de proximité des malades chroniques ainsi que l'intermédiation, quand l'autonomie au domicile se dégrade par exemple, avec les services de soins à domicile, l'accueil de jour ou encore avec l'hébergement médico-social. Certains hôpitaux locaux pourraient assumer ce rôle avec un élargissement de leurs missions.

...entre établissements hospitaliers et médico-sociaux, publics et privés... L'idée est de mutualiser les compétences qui deviennent rares, de partager les charges fixes et les coûts de gestion, mais aussi de créer des synergies entre structures complémentaires, en gagnant en efficacité à la fois au plan sanitaire et social et au plan économique.

Pour nous, le pilotage de l'ensemble de l'offre hospitalière, médico-sociale, de soins de ville et du médicament devrait être confié à une agence nationale de santé publique. Ce pilotage serait déconcentré dans des agences régionales de santé publique (ARSP), qui rassembleraient les attributions actuellement éclatées entre les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales, les unions régionales des caisses maladie, les agences régionales de l'hospitalisation et les conseils généraux. Ces ARSP auraient donc compétence sur l'offre en matière hospitalière, de médecine de ville, de gérontologie, de handicap et d'addictologie. Dans ce schéma, les départements ne garderaient que la gestion des prestations individuelles comme l'APA et la prestation de compensation.

Les ARSP devraient avoir un objectif clair de développement et de diversification de l'offre sanitaire et médico-sociale dédiée aux personnes âgées. Tous les établissements gérant les urgences devraient organiser une filière gériatrique offrant un parcours de soins spécifique, ainsi qu'une équipe mobile de gériatrie, à vocation interne ou externe, pouvant intervenir aussi dans les maisons de retraite. Il faut accélérer la révolution de l'ambulatoire.

Nous demandons aussi une harmonisation fiscale pour les établissements hébergeant les personnes âgées. Le secteur commercial est assujetti à la TVA, tandis que le secteur public et associatif l'est à la taxe sur les salaires, le second régime pesant plus lourd sur le prix d'hébergement acquitté par l'usager (ou par le conseil général pour les personnes relevant de l'aide sociale).

Enfin, nous proposons d'organiser la convergence des moyens entre la gérontologie et le handicap sur la base d'une tarification bipartite. D'un côté, les soins, de l'autre, la compensation du handicap (quel que soit l'âge), cette dernière incluant les besoins d'hébergement, l'entrée en établissement n'étant pas le fait d'un choix mais d'une nécessité... Cette compensation du handicap devrait être financée par la solidarité nationale, avec une participation des personnes à leur hébergement en fonction de leurs revenus.