Rendre compte dans la transparence de son action, mais aussi prendre de la hauteur et « mettre en perspective les enjeux et le sens » de son existence « en en suggérant des voies d'amélioration et d'évolution » : c'est l'intention qui a prévalu au sein de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) à l'occasion de la rédaction de son premier rapport annuel, remis le mois dernier au Parlement et au gouvernement et rendu public le 14 novembre.
L'instance revient tout d'abord sur la façon dont elle a employé son budget 2006 - 14,5 milliards d'euros, provenant pour 3,6 milliards de recettes propres (parmi lesquels 2 milliards de contribution solidarité autonomie, 1 milliard correspondant à 0,1 % de CSG ) et pour 10,9 milliards de transferts de crédits de l'assurance maladie (1). Ces sommes ont été consacrées aux aides individuelles (2 milliards : 1,4 milliard versé aux départements pour l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et 523 millions pour la nouvelle prestation de compensation du handicap et les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH)) et aux établissements et services (12,5 milliards dont 4,9 milliards pour les structures pour personnes âgées et 6,9 pour les structures pour personnes handicapées).
S'agissant plus précisément de la contribution solidarité autonomie, 60 % des sommes collectées sont allés au secteur des personnes âgées : 40 % (800 millions) pour la prise en charge collective et 20 % (400 millions) pour les aides individuelles (concours APA versé aux départements). Les 40 % redistribués au secteur du handicap se sont répartis ainsi : 12,7 % (255 millions) pour la prise en charge collective et 27,3 % (545 millions) pour les aides individuelles.
A noter que la CNSA, qui regroupe aujourd'hui environ 70 collaborateurs, consacre 0,09 % de son budget (14,2 millions d'euros) aux frais de gestion (loyer, fonctionnement courant, personnel, conseils et études...).
L'institution a consacré beaucoup d'énergie, en 2006, à la mise en place des MDPH : nombreux déplacements pour les équipes, organisation de réunions techniques thématiques, création d'outils pour les responsables de ces structures (manuels, CD-Rom), animation des travaux visant à doter les maisons départementales de formulaires permettant à l'usager d'exprimer ses demandes... Les équipes de la CNSA préparent actuellement avec chaque conseil général la centaine de conventions d'appui à la qualité de ces maisons, qui doivent être signées avant le mois de janvier 2007. Pluriannuelles, elles couvriront la période allant du 1er octobre 2006 au 31 décembre 2008.
Autre enjeu de 2006 : faire remonter les 22 programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC) de « première génération », afin de dresser un premier bilan des besoins qualitatifs et quantitatifs d'équipement sur toute la France. De qualité inégale, ils permettent pourtant déjà « d'observer qu'en matière de handicap, les besoins sont sensibles pour la petite enfance et que, par ailleurs, malgré l'accélération des créations de places du plan «autisme» en 2006, persiste une demande de créations de places en institution et en service d'accompagnement à domicile pour ce type de handicap. Pour le secteur des personnes âgées dépendantes, les objectifs du plan Alzheimer ne sont pas complètement réalisés, et la pression reste importante pour la création de places en EHPAD, confirmant les données nationales. » La CNSA formule cependant un regret : « A ce jour, bon nombre de PRIAC reprennent principalement les projets en attente d'autorisation faute de financement, sans toujours faire porter les choix sur des opérations réellement prioritaires. » Cet outil « prometteur » doit donc être ajusté, afin « d'arriver à définir des critères d'appréciation des besoins plus homogènes permettant de s'appuyer sur lui en termes de programmation, de volume, de calendrier », a indiqué la caisse aux ASH.
Autre chantier lourd : la CNSA entend « éclairer le marché des aides techniques et améliorer leur emploi ». Ainsi, un site Internet centralisant l'information, foisonnante et dispersée, sur le sujet est en projet (nom de code : Métabase). Parmi les autres actions de la caisse dans ce domaine, un observatoire national des prix des aides techniques est mis en place, et devait tenir sa première réunion le 16 novembre. Il vise notamment à « limiter le reste à charge éventuel des personnes handicapées en maîtrisant le coût des aides techniques sans peser sur leur qualité ». Ses premiers travaux devraient être produits avant la mi-2007.
Mais au-delà de la description fort circonstanciée de son activité, l'institution formule trois propositions plus prospectives pour contribuer à « une réponse de qualité aux attentes des personnes en situation de perte d'autonomie ». Première piste : « s'engager dans une démarche de convergence ». « La perte d'autonomie est, à l'évidence, une notion qui ne peut se décliner dans des termes radicalement différents de part et d'autre de la limite, purement administrative, des 60 ans. Il est donc urgent, compte tenu de l'horizon de l'année 2010 fixé par la loi, de s'interroger sur les voies et moyens d'une évolution des dispositions législatives en faveur des personnes âgées à l'aune des dispositions retenues pour les personnes en situation de handicap par la loi du 11 février 2005. Cela de manière à réussir un accompagnement harmonieux de toute personne en perte d'autonomie, quel que soit son âge » (conditions de prise en charge, aides techniques et humaines, soutien aux aidants familiaux, organisation et tarification des établissements et services, modes d'évaluation de la perte d'autonomie...). Dans un premier temps, la caisse - qui se décrit comme « l'espace de réflexion permettant de fédérer une pensée globale de la prise en charge des personnes en perte d'autonomie » - souhaite que soient facilitées et valorisées les expériences innovantes de rapprochement des dispositifs d'accueil des personnes en perte d'autonomie quel que soit leur âge. Il est également urgent, estime-t-elle de « porter une vision qui traverse le clivage entre le champ sanitaire et le champ médico-social », à l'incidence « trop souvent négative » notamment en ce qui concerne l'accompagnement de la personne âgée.
Autre voie à explorer : « une évolution pragmatique vers une autre gouvernance ». Il s'agit de poursuivre la démarche de confiance déjà engagée « qui permet à l'administration de tutelle, repositionnée en «Etat stratège», de se dessaisir franchement et sans inquiétude de l'exécution des choses, grâce à une formulation nette des orientations, des finalités de l'action et des exigences de résultat. » Signe fort attendu : que le conseil de la CNSA puisse, par exemple, fixer les ressources des sections IV et V du budget de l'institution, dévolues notamment au soutien à des actions innovantes et à des études. Cette « autre gouvernance » devrait passer aussi par une participation plus importante des départements aux orientations. Ainsi, dans le domaine de l'élaboration des PRIAC, « un dialogue plus nourri doit être conduit entre les services déconcentrés de l'Etat et les conseils généraux qui doivent être consultés en amont ». Amélioration immédiate recommandée : l'obligation de consulter le président du conseil général avant toute modification du PRIAC et notamment avant chacune de ses mises à jour annuelles, afin que ces programmes deviennent progressivement un instrument partagé, voire un document consensuel, sur les besoins prioritaires des départements d'une même région.
Considérant que « le niveau de solidarité collective dans l'accompagnement de la perte d'autonomie représente [...] aujourd'hui un des très grands choix de priorités dans la conduite des politiques publiques », l'institution souligne enfin résolument la nécessité de « penser un cinquième risque ». Et ce, « avec ambition ». Se défendant « de prendre position sur les réponses à apporter », les membres du conseil de la caisse entendent « dégager les questionnements fondamentaux autour desquels le débat public pourrait s'organiser » : le reste à charge, les frontières entre les dotations aux personnes et aux établissements, le financement des besoins... Une réflexion que le rapport, attendu pour le début 2007, d'Hélène Gisserot, ex-procureur général auprès de la Cour des comptes, sur l'instauration d'une « couverture complémentaire autonomie » et l'organisation d'une « nouvelle branche de protection sociale » devrait venir prolonger (2).
(1) 4,3 milliards pour les personnes âgées et 6,6 milliards pour les personnes handicapées.