Prise en charge des patients dangereux : un rapport prône une réforme globale de l'organisation des soins

Il faut « faire évoluer l'organisation des soins en vue d'assurer la plus grande protection des personnes et des personnels » face aux « patients susceptibles de présenter des risques de dangerosité ». Tel est le constat que dressent les inspections générales de l'administration, des services judiciaires et des affaires sociales dans un rapport remis en début d'année au gouvernement et qui vient d'être publié (1). Commandé en réaction aux événements dramatiques survenus dans certains hôpitaux psychiatriques en 2005 et au « sentiment d'insécurité grandissante » des professionnels, ce volumineux document contient nombre de propositions qui mettent en lumière la nécessité d'« une réforme législative d'envergure ».

Après avoir souligné que « la dangerosité est une notion aux contours flous » et qu'il n'est pas aisé de définir le profil type d'« un patient dangereux », les auteurs écartent toute corrélation systématique entre la maladie mentale et « une attitude dangereuse pour autrui et pour soi-même ». Ils identifient cependant avec précision les facteurs de risque liés à cette dangerosité : la défaillance des solidarités sociales et des réponses institutionnelles (hôpitaux en suractivité, parc pénitentiaire surpeuplé et partiellement vétuste), à laquelle s'ajoute « la situation de fragilité dans laquelle se trouvent les professionnels » (moindre cohésion des équipes, inadéquation entre les qualifications exigées et les aptitudes requises, mise en cause du contenu de la formation des infirmiers diplômés d'Etat en psychiatrie). Constatant qu'il n'existe plus de « consensus social sur la prise en charge des patients dangereux », ils estiment que les mesures de protection « doivent êtres situées dans une stratégie globale seule capable d'agir sur les facteurs de risques ».

Les auteurs proposent tout d'abord de « mieux organiser les soins » en redéfinissant les fonctions de la sectorisation psychiatrique et en l'insérant dans « un ensemble de liens en réseau avec les institutions et les professionnels du domaine de la médecine somatique, du social, du médico-social et du secteur libéral ». Il importe aussi, selon eux, que les pratiques médicales soient établies « de manière à être fiables et consensuelles », notamment sur « la prise en charge des états d'agitation ».

Le second objectif est de « mieux adapter les prises en charge à la situation du patient », notamment en encadrant mieux « les conditions d'exercice de la contention dans le cadre d'une hospitalisation », en redéfinissant le « statut du malade obligé à des soins » et en précisant celui des « personnes n'ayant pas été déclarées [pénalement] responsables ». Le rapport ajoute que « l'insertion sociale doit être l'obsession des services prenant en charge des patients dangereux », y compris pour les sortants de prison (sur ce sujet, voir les préconisations du député Jean-Paul Garraud, ce numéro, page 5).

Les auteurs du rapports mettent également l'accent sur la nécessité de renforcer les aptitudes des professionnels à développer des coopérations en formalisant notamment les relations entres les institutions par des protocoles départementaux qui s'inscriraient dans le cadre d'un « schéma des coopérations institutionnelles territoriales en faveur de la santé » (collaborations en cas d'intervention au domicile du patient, de transport, de rupture d'une obligation de soins ambulatoires...).

Enfin, les auteurs souhaitent qu'une réforme de la prise en charge des patients présentant des troubles mentaux soit conçue « par étapes, afin de traiter rapidement les questions les plus urgentes », et engagée « à partir d'un travail de concertation important avec l'ensemble des professionnels concernés et les représentants des familles et des usagers de la psychiatrie ».