Le rapport 2006 du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie

Le rapport 2006 du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), récemment rendu public (1), se concentre notamment sur la situation financière de la branche, les principales évolutions en matière de reste à charge, d'accès aux soins et de protection sociale complémentaire ou encore de contrôle des indemnités journalières (IJ).

« Malgré l'infléchissement des dépenses [en 2005], le taux de progression de l'ONDAM [objectif national des dépenses d'assurance maladie] reste encore supérieur à celui du PIB (3,9 % contre 3,25 %) », souligne le Haut Conseil. Toutefois, relève-t-il, l'écart dépenses/PIB est en net retrait par rapport aux années précédentes où ce retrait se situait entre 2 et 2,5 points. Selon l'instance, cette tendance devrait se confirmer en 2006. L'ONDAM voté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (2) est en effet de 140,7 milliards d'euros, soit une hausse de 2,5 %. En outre, dans un avis rendu le 31 mai dernier (3), le comité d'alerte a estimé possible que la dépense effective puisse dépasser l'ONDAM de moins de 1 milliard d'euros, « ce qui situerait la progression des dépenses à 3,23 % ». Ce dépassement serait contenu dans la limite autorisée de 0,75 % et porterait en 2006 le déficit de la branche assurance maladie aux alentours du « disponible de 6,7 milliards d'euros ». Pour le retour à l'équilibre des comptes à l'horizon 2007 souhaité par le ministre de la Santé, il faudrait « augmenter dès 2007 » la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) dans des proportions suffisantes pour tenir dans le délai d'amortissement prévu pour 2024 par le scénario central établi par la caisse d'amortissement de la dette sociale. L'augmentation, « de l'ordre de 400 millions d'euros par an, soit plus de 7 %, [...] porterait le taux de la CRDS à 0,53 % » (au lieu de 0,5 %).

L'infléchissement des dépenses remboursées est dû « pour l'essentiel à une modération de la croissance des dépenses de soins » et, dans ce contexte, indique le haut conseil, « le reste à charge n'a augmenté que de façon modérée ». Bien que des mesures réglementaires (forfait de 18 € , pénalisations hors parcours de soins coordonné par exemple) aient augmenté le ticket modérateur et le forfait journalier (15 € au 1^er janvier 2006), la participation de l'assuré est largement compensée par la croissance des prises en charge sans ticket modérateur (notamment des patients en affection de longue durée).

Cependant, il existe des situations de fragilité, telles que les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle (4), des difficultés persistantes pour la validation des protocoles de certains patients en affection de longue durée ou pour maintenir une présence médicale et une offre de proximité, en particulier dans les zones rurales. Autre critique de l'instance : bien que les montants de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé aient été revalorisés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (5) afin d'améliorer son attractivité et de diminuer le taux d'effort des ménages, le HCAAM note que les premiers chiffres disponibles pour 2006 ne « semblent pas indiquer une nette inversion de la tendance ». En effet, au 11 avril dernier, on dénombrait 108 218 personnes bénéficiant d'une ouverture de droits, soit 5,41 % de la population cible estimée à deux millions d'individus. Dans ce contexte, le haut conseil préconise d'adopter une politique active de promotion de l'aide, notamment de la part des institutions qui pourraient « délivrer une information personnalisée aux allocataires qu'elles gèrent et qui sont bénéficiaires potentiels du dispositif ».

La loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie a notamment placé le contrôle des indemnités journalières au coeur de la maîtrise médicalisée des dépenses. Une décision qui semble porter ses fruits. Le rendement attendu du renforcement des contrôles, débuté en 2003, est estimé à 800 millions d'euros d'ici à 2007. En 2005, une économie de 150 millions sur ce poste était prévue, elle s'est élevée en définitive à 432 millions d'euros (6). Ce sont par exemple 750 000 contrôles d'arrêts de travail qui ont été réalisés en 2005 à l'égard des assurés, contre 600 000 en 2004. Un tiers (249 000) de ceux-ci concernent les arrêts de courte durée, en « forte progression », par rapport à 2004 (187 000). Quant aux deux tiers restants (501 500), ils ont ciblé les arrêts de longue durée, également « en progression » par rapport à 2004 (+ 20 %).