La caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) et l'Etat sont enfin parvenus à un accord en signant, le 8 août, la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG) 2006-2009, dont le contenu est fortement marqué par la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie et, plus particulièrement, ses dispositions sur la réorganisation du système de soins. Deux axes principaux se dégagent : placer la gestion du risque au coeur de l'action de l'assurance maladie pour « soigner mieux en dépensant mieux » et renforcer la qualité des services proposés aux usagers.
La CNAM entend notamment privilégier l'information et la prévention des assurés, la lutte contre la précarité et les inégalités en matière de santé. Dans cet objectif, elle développera pour l'ensemble des assurés un système d'information « tant sur le fonctionnement de notre système de santé que sur les caractéristiques de l'offre de soins, telles que les prix et la qualité ». S'agissant de la prévention, des thèmes prioritaires seront arrêtés chaque année en concertation avec l'Etat (1). En outre, la caisse mettra en place des programmes particuliers de prévention dans le cadre des plans régionaux de santé publique, notamment en direction des populations précaires afin de leur faciliter un « véritable accès aux soins et à la prévention ». Ainsi, les centres d'examens de santé renforceront leurs actions en direction de cette population pour l'« inciter à s'inscrire dans les parcours de soins coordonnés ». A ce titre, ils contribueront aussi à l'augmentation du taux de bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ayant désigné un médecin traitant. A noter : le Fonds de prévention et d'éducation et d'information sanitaires sera doté d'un budget de 1,7 milliard d'euros sur toute la période.
S'agissant de la lutte contre la précarité et les inégalités en matière de santé, la CNAM prendra notamment des mesures « facilitant l'accès sans délai aux soins » par une gestion attentive de la CMU (délais d'instruction des dossiers d'ouverture de droits et de délivrance de la carte vitale) et la promotion du dispositif d'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé (2). Dans ce cadre, le Fonds national d'action sanitaire et sociale bénéficiera d'une enveloppe de 2,2 milliards d'euros.
Autre objectif : l'amélioration de l'organisation de l'offre de soins, la COG soulignant la nécessité d'« optimiser les modes de prise en charge les plus efficients dans la planification de l'offre par secteur (hospitalisation, ambulatoire, médico-social) ».
Enfin, la CNAM et l'Etat souhaitent renforcer les contrôles des abus et des fraudes afin de lutter contre les dépenses injustifiées. Ils s'appuieront pour cela sur les nouvelles possibilités offertes par la loi de financement de la sécurité sociale 2006 (contrôles directs, échanges renforcés entre administrations et services publics...) (3). Le gouvernement s'est en outre engagé à apporter « toute modification législative et réglementaire nécessaire au dispositif existant de contrôle, de sanction, de récupération d'indus ».
Premier objectif : « accroître la performance du service de base », notamment en assurant des « remboursements de prestations rapides et fiables ». Pour y parvenir, la dématérialisation des documents nécessaires à la prise en charge ou au remboursement des soins sera poursuivie. Ainsi, l'amélioration des délais de versement des indemnités journalières (IJ) s'opérera grâce à ce processus et à une meilleure compréhension des attentes des publics. Là encore, l'Etat procédera aux simplifications réglementaires nécessaires et recherchera « la meilleure adaptation possible des conditions d'ouverture de droit aux IJ pour les travailleurs précaires ».
L'accueil du public figure également au rang des priorités de la CNAM. A titre d'exemple, elle harmonisera progressivement ses amplitudes horaires et professionnalisera l'accueil. Par ailleurs, « pour satisfaire les objectifs de proximité du service et en liaison avec la politique d'aménagement du territoire » - notamment dans le milieu rural -, une expérimentation de « visioguichets » sera lancée. Toujours dans cette optique, la caisse continuera de simplifier les parcours des assurés, en prenant en compte les « situations de fragilité administrative, sociale ou médicale [...] en particulier pour les populations les plus éloignées du système de santé ». A cet égard, souligne la COG, « le service social devra articuler ses interventions avec les actions réalisées par les services administratifs et médicaux de la branche et les principaux partenaires extérieurs ». Enfin, une attention particulière sera portée aux personnes handicapées, la CNAM s'engageant à rendre les lieux d'accueil physique accessibles « pour le 31 décembre 2009 ».
(1) Pour 2006, il s'agit, entre autres, de l'obésité des jeunes et des facteurs de risque en début de grossesse.