350 000 postes à pourvoir d'ici à 2015 pour la dépendance, prévoit le Conseil d'analyse stratégique

Avec un scénario qui privilégie clairement le soutien à domicile, il ne faudra plus créer de places nouvelles en établissement d'hébergement pour personnes âgées (EHPA) au-delà de 2010. Telle est l'une des conclusions - spectaculaire - du deuxième rapport du Centre d'analyse stratégique (CAS, ex-commissariat général du Plan) sur la prise en charge de la dépendance (1). Selon lui, il aura suffi de faire passer d'ici là le nombre de places en EHPA de 642 000 en 2003 à 680 000 en 2010, donc d'en avoir créé 38 000 en six ans, pour répondre aux besoins.

Ces conclusions a minima, présentées par Sophie Boissard, directrice générale du CAS, le 27 juin, les membres de la mission de prospective qui ont travaillé sous la houlette de Stéphane Le Bouler, notamment les représentants des professionnels du secteur (voir leurs réactions en page 31), en ont eu connaissance en même temps que les journalistes, alors que le rapport avait été remis à Philippe Bas il y a trois mois. Entre-temps, on n'y a « corrigé que des coquilles », nous assure-t-on... Il est vrai que l'un des trois scénarios examinés dans le premier rapport du Plan, remis il y a un an (2), envisageait déjà une baisse à terme des besoins de places en établissement, mais après une première étape nettement plus importante de créations de places.

Reste que le CAS assortit ses conclusions de certaines exigences. Sur les 680 000 places en établissement jugées nécessaires en 2010, 570 000 devraient être médicalisées, soit 77 000 de plus qu'en 2003, ce qui suppose de retenir ce chiffre pour définir une « cible [de signatures des conventions tripartites] accessible à brève échéance ». Parallèlement, le nombre de places en logements-foyers ou dans d'autres structures peu médicalisées devrait diminuer de 149 000 à 110 000. Autre corollaire : il faut « donner clairement la priorité à la restructuration physique du parc sur les vingt prochaines années » - 150 000 à 300 000 places auraient besoin d'une opération lourde - en même temps qu'au renforcement du taux d'encadrement.

Sur ce dernier point, ultra-sensible, le rapport envisage deux hypothèses. Soit une « montée en charge très progressive », qui ferait passer d'un taux d'encadrement de 57,4 équivalents temps plein (ETP) pour 100 résidents en 2003 (3) à 66,3 en 2010 et à 75,7 en 2025. Soit une évolution plus « volontariste » qui situerait ce taux à 72,9 en 2010 et à 81,4 en 2025.

Ce scénario repose, on l'a dit, sur une priorité affirmée au soutien à domicile. Il suppose donc un « effort très conséquent » sur les places d'accueil temporaire (il fixe l'objectif à 40 000 dès 2010 et à 68 000 en 2025) et sur les soins infirmiers à domicile (qui doivent passer de 100 000 places en 2008 à 229 000 en 2025) et un « renforcement sensible » des aides à domicile, le nombre d'heures d'aide humaine accordé devant être majoré de 55 % à l'horizon 2025.

Tout cela implique une forte hausse des personnels travaillant à la prise en charge des personnes âgées. Ils pourraient passer de 609 000 en 2005 à 706 000 en 2010 et à 1 072 500 en 2025. Si l'on tient compte aussi des départs en retraite, il faudra pourvoir environ 350 000 postes entre 2005 et 2015,150 000 pour les remplacements et 200 000 pour les créations. « D'où l'importance d'un renforcement de l'attractivité des métiers ».

Le coût salarial brut de ces personnels passerait de 13,5 milliards d'euros en 2005 à 18,8 milliards en 2010, 23,2 en 2015 et 32,5 en 2025. Soit un poids de 0,94 % dans le produit intérieur brut en 2005 et de 1,55 % en 2025.

Le conseil d'analyse stratégique traite également de nombreux autres aspects du dossier. Il insiste, par exemple, sur la mobilisation des acteurs de la politique du logement, invités à « concilier les injonctions contradictoires de la pénurie de logement et du soutien à domicile ». Il propose de créer un compte de la dépendance, comme il en existe un du handicap, de construire un système d'information complet sur les coûts et les tarifs des établissements et services (4), de supprimer les distorsions administratives et fiscales entre les opérateurs avec la contrepartie d'une garantie de l'accessibilité des usagers relevant de l'aide sociale à tous les établissements. Il demande d'ailleurs de « remettre à plat le système d'aide sociale en établissement », de revoir la répartition des charges entre les sections tarifaires, de restaurer le dispositif de forfait global (incluant l'ensemble des dépenses de soins) et de mettre un terme aux « dotations historiques » actuellement sanctuarisées par le mécanisme du clapet anti-retour.

Le CAS veut aussi « faire en sorte que le développement de l'offre médico-sociale soit soutenable par les finances publiques ». Les mesures suggérées représentent une dépense de l'assurance maladie de 7,1 milliards d'euros en 2005 et de 9,4 ou 10,5 milliards en 2010 (selon le taux d'encadrement retenu pour les établissements). La fourchette s'établirait entre 16,7 et 18,8 milliards d'euros en 2025. Ce qui correspond à un prélèvement additionnel de 0,5 à 0,6 point de CSG, dont 0,3 d'ici à 2010.

Pour minorer cet effort, le rapport propose de renforcer la sélectivité des aides publiques au profit des usagers les plus fragiles (en l'occurence les plus dépendants), de développer les systèmes de prévoyance et d'assurance en les encadrant, enfin de redéployer des enveloppes hospitalière et ambulatoire au profit du médico-social. La seule reconversion de lits hospitaliers permettrait de dégager jusqu'à 1,8 milliard d'euros. Cette restructuration de grande ampleur réclame un pilotage des crédits unifié par les agences régionales de l'hospitalisation, une amélioration des méthodes de planification (qui implique mieux les départements) et un renforcement de la péréquation au plan national, toutes les nouvelles mesures devant être orientées dans cette intention.