Coup d'envoi de la réforme des unités de soins de longue durée

Parce qu'il permet de lancer officiellement la réforme des unités de soins de longue durée (USLD), le texteétait très attendu : l'arrêtéprécisant les indicateurs retenus pour décider des unités ou des lits qui resteront dans le secteur sanitaire et de ceux qui devront passer dans le secteur médico-social(1) est paru. Une circulaire est diffusée,dans la foulée, aux directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (ARH). La direction générale de l'action sociale (DGAS) et celle de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) y font le point sur le dispositif(2).

L'arrêté propose une nouvelle définition des USLD. Sont dorénavant considérées comme telles« les unités accueillant et prenant en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d'autonomie ». Etant entendu que ces situations cliniques « requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum ».

« La définition de la population concernée ne comporte pas de critères d'âge », notent la DGAS et la DHOS. Cela« conduira à définir ultérieurement des modalités adaptées aux moins de 60 ans ».

La procédure repose sur un nouvel outil : unréférentiel destiné àréaliser au sein des établissements concernés des « analyses transversales » de la population accueillie, dites « coupes transversales », appelées elles-mêmesà être validées par les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM).

Ce référentiel comporte des données d'ordre médical et des informations relatives àl'organisation de la structure USLD, regroupées sous quatre grandes rubriques :

 données d'identification des unités de soins existantes (personne morale gestionnaire, capacitétotale de l'USLD, nombre de patients accueillis de moins de 60 ans,GIR moyen pondéré, Pathos moyen pondéré, etc.) ;

 prérequis concernant la continuité des soins et de la surveillance(présence médicale le jour et, au minimum, une astreinte la nuit, les dimanches et jours fériés,présence infirmière 24 heures sur 24, etc.) ;

 indicateurs de profil des soins requis issus du logiciel Pathos ;

 indicateur de fréquence desépisodes de décompensation des patients.

Ce référentiel se conçoit comme un« faisceau d'indicateurs » susceptibles de conduire les directeurs d'ARH à « mieux appréhender la part des USLD qui doit être maintenue dans le champ sanitaire », indique la circulaire.« Ainsi, les indicateurs de profil des soins requis issus du logiciel Pathos [leur permettra] de connaître le taux de patients des actuelles USLD qui requièrent des soins médicaux et techniques importants ». Pour la DGAS et la DHOS, « ce taux constitue l'indicateur central [permettant] de définir le socle sanitaire du partage des capacités ».

Dans leur circulaire commune, les deux administrations multiplient les consignes en direction des ARH afin que soit respecté le tableau de marche défini par le législateur. Maintenant que le référentiel aété fixé, les agences sont en effet au premier rang pour mettre en musique la réforme. Il leur revient notamment d'organiser des formations destinées aux médecins des USLD et aux praticiens-conseil en vue de la bonne utilisation du référentiel. Elles doiventégalement prendre soin que les coupes transversales réalisées dans les différentes USLD de leur région soient « réalisées au fur età mesure de la dispensation des formations à ces médecins selon un calendrier prévisionnel permettant la validation de ces coupes » par les CRAM. Une fois celles-ci validées, c'est encore aux ARH qu'il revient d'élaborer une proposition, puis de recueillir,« avant le 15 septembre 2006 », l'avis desétablissements concernés et, enfin de soumettre,« au cours du dernier trimestre 2006 », le projet d'ensemble de la répartition des capacités,pour avis, au comité régional de l'organisation sanitaire et au comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale.

Au final et comme la loi le prévoit, unarrêté de répartition devra être pris par le directeur de l'ARH et chaque préfet de département au plus tard le 1^er janvier 2007. « Plusieurs situations se feront[alors] jour », explique la circulaire :« des USLD seront amenées à être entièrement transformées en structures médico-sociales, d'autres seront intégralement maintenues dans le secteur sanitaire », enfin certaines verront leurs capacités réparties entre les secteurs sanitaire et médico-social ». La DGAS et la DHOS demandent à cet égard aux ARH d'éviter le partage de petites USLD (moins de 30 lits). « Ces structures seront, en fonction des résultats de la coupe statistique, entièrement maintenues dans le champ sanitaire ou entièrement transférées dans le champ médico-social. » « Sur des sites plus importants, ajoutent les administrations, le partage ne doit pas aboutir à créer des structures sanitaires ou médico-sociales de trop faible capacité et doit tenir compte de la configuration physique desétablissements et de leur organisation en« maisonnées » ou en unités de vie de taille raisonnable ».

Enfin, « pour les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées relevant de l'objectif médico-social, il convient de ne pas créer d'unité dont la capacité est inférieure à 25 places autorisées».

A noter : dès ses premières lignes, la circulaire insiste sur le fait que la réalisation des coupes transversales et le partage des capacités prévus par la loi ne comporte aucun effet sur la situation individuelle des patients ou sur les modalités de leur prise en charge.Le partage de capacités ne doit donc pas entraîner des mouvements de transfert des résidents« au-delà d'éventuelles opérations déjà programmées ». « Ce n'est que progressivement, dans les cas de partage, que lesétablissements pourront être conduits àreconfigurer leur organisation, selon un calendrier qu'il leur revient de déterminer avec leurs autorités de contrôle et de financement. »