Un guide pour mieux coordonner les intervenants au domicile

Parce que, dans le domaine gérontologique, la coordination est un vrai problème. Dans le département, au moment de la mise en place de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), nous avons d'abord travaillé à la coordination institutionnelle, notamment avec les caisses d'assurance maladie et de retraite, pour articuler l'aide et les soins à domicile. Puis nous nous sommes attaqués à la coordination territoriale (2), en encourageant le travail commun de tous les acteurs locaux, professionnels du social et de la santé, élus, représentants du comité départemental des retraités et personnes âgées (Coderpa). Tous se retrouvent dans les cinq comités locaux d'information et de coordination gérontologique (CLIC) mis en place sous forme associative. Restait une dernière étape à franchir :la coordination de proximité, autour de la personne âgée ou de sa famille. Une partie de l'aide accordée avec l'APA est inopérante, du fait de l'addition d'intervenants qui s'ignorent largement. Les usagers s'en plaignent. Des conflits naissent aussi, parfois, lors de l'élaboration des plans d'aide.

Nous avons invité autour de la table toutes les parties concernées : les services d'aide et de soins à domicile, les organisations et syndicats de médecins, d'infirmières, de kinésithérapeutes, les organismes de formation à ces professions, les caisses maladie, le Coderpa, la DDASS et le conseil général. Les premières réunions n'ont pas été faciles, mais elles ont permis d'évacuer la vapeur de la cocotte. Nous nous sommes mis d'accord sur l'essentiel, les valeurs : prendre en considération les personnes plutôt que les « prendre en charge », avec l'objectif premier de maintenir ou développer leur autonomie. Les réalités démographiques, telles l'augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes et la raréfaction de certains professionnels, ont aussi aidé à progresser sur la voie de la dédramatisation, de l'élucidation concertée des difficultés et de la régulation. Du début 2004 à février 2005, nous nous sommes réunis chaque mois. Nous avons créé trois groupes de travail pour discuter des fiches métiers - qui précisent ce que chacun peut ou ne peut pas faire - et des fiches repères sur les « sujets qui fâchent ». Tout le monde se rendait compte du besoin. Les professionnels perdent beaucoup de temps à ne pas se parler. Il faut aussi admettre que l'on fait parfois tout et n'importe quoi : des aides à domicile jouent les infirmières, tandis que les toilettes servent de gagne-pain à certains infirmiers.

Pour la toilette - un acte important qui touche à l'intimité de la personne - nous avons regardé les choses très concrètement : on lave le haut ou le bas ? en présence d'escarres ou non ? L'accord s'est dégagé sur une évaluation écrite, réalisée par une infirmière ou un médecin, et sur trois types d'intervention : le soin infirmier, le soin d'hygiène et de confort, qui peut être délégué à une aide-soignante, et l'acte de la vie quotidienne, accompagné ou réalisé par une aide à domicile formée. Le développement de la prestation de compensation pour les personnes handicapées va aussi bouleverser la culture des services à domicile. On n'intervient pas auprès d'un traumatisé crânien de 20 ans victime d'un accident de moto comme auprès d'un malade Alzheimer.

La distribution est en cours auprès des 7 000 professionnels concernés dans le département (3). Mais je suis sidéré par l'écho recueilli à l'extérieur par cette initiative. Depuis la présentation du guide par le préfet et par le président du conseil général devant la presse locale le 17 février, j'ai reçu des appels de 35 départements, et même une commande de 1 000 exemplaires du Québec! Cela doit correspondre à un réel besoin. D'autres équipes ont déjà travaillé sur la question, mais peut être pas de manière aussi approfondie et partenariale. Nous envoyons le document au Comité national de l'évaluation sociale et médico-sociale.

Propos recueillis par Marie-Jo Maerel