Parcours de soins coordonné : dernière mise au point de la CNAM avant le 1er janvier 2006

A quelques jours de l'entrée en vigueur du parcours de soins coordonné, le 1^er janvier 2006, la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) a fait le point, le 12 décembre, sur l'avancée du dispositif. Pour mémoire, chaque assuré de plus 16 ans devra, en première intention, consulter son médecin traitant, qui l'orientera, si besoin est, vers un médecin spécialiste dit « médecin correspondant » (1). Certaines spécialités seront toutefois en principe accessibles directement : gynécologie, ophtalmologie, pédiatrie et psychiatrie. Hormis des exceptions expressément prévues, lorsque l'assuré ne respecte pas cette condition, une majoration de sa participation lui sera appliquée (2).

Tout d'abord, l'accès direct au psychiatre pourrait être remis en cause. En effet, un rapport réalisé par les professeurs Marie-Christine Hardy-Baylé et Laurent Schmitt, et actuellement soumis à la concertation des professionnels de santé, se prononce contre l'accès libre au psychiatre. Mais recommande tout de même un « accès spécifique partiel ou restreint » pour les jeunes âgés de 16 à 25 ans. En outre, la caisse indique qu'elle est toujours en attente des référentiels de la Haute Autorité de santé devant définir précisément les actes de gynécologie pour lesquels les patients seront admis en accès direct. Pour l'instant, elle rappelle que le gynécologue ne peut être consulté directement que pour les soins périodiques, les grossesses, la contraception et l'interruption volontaire de grossesse. Une précision : une femme qui consulte un médecin généraliste autre que son médecin traitant pour des actes de gynécologie, se trouve en dehors du parcours de soins coordonné et s'expose donc à un moindre remboursement. En outre, la CNAM a indiqué que, en 2006, elle s'assurerait d'un meilleur respect des règles tarifaires pratiquées par les gynécologues souvent accusés de dépassements d'honoraires.

Comme annoncé (3), les titulaires de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé (4) bénéficieront, dans le cadre du parcours de soins coordonné, du tiers payant à compter du 1^er janvier 2006 pour la part remboursée par l'assurance maladie. Pour mémoire, sont concernés ceux dont les revenus vont jusqu'à 15 % au-dessus du plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire (5).

La CNAM entend enfin « développer et mieux structurer la prévention autour du médecin traitant » , jugée « insuffisante dans le système de soins français ». S'appuyant sur les priorités définies par la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 (6), la caisse proposera aux médecins traitants de s'engager dans un programme de prévention personnalisé auprès de leurs patients -ciblés en fonction de leur âge et de leurs facteurs de risques - et dont les thèmes sont actuellement discutés avec les partenaires conventionnels. A ce titre, seront notamment visés : l'obésité chez les jeunes âgés de 16 à 20 ans ; le tabac, l'alcool et les problèmes bucco-dentaires chez la femme enceinte (7)  ; l'intensification de la vaccination antigrippale pour les personnes âgées de 65 à 70 ans.