Non-respect du parcours de soins : l'assuré s'expose à une baisse de 10 % du taux de remboursement

Le 17 octobre, le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) a fixé à 10 % le taux de majoration du ticket modérateur applicable au patient (ou à son ayant-droit de plus de 16 ans) qui, à partir du 1^er janvier 2006, n'a pas choisi de médecin traitant ou consulte un spécialiste sans prescription préalable de celui-ci (1). Une façon pour l'UNCAM de couper la poire en deux puisque la participation de l'assuré peut être majorée dans une fourchette allant de 7,5 % à 12,5 % (2).

Le taux de participation de l'assuré, actuellement de 30%, passera donc à 40 %. Toutefois, la majoration ne pourra pas dépasser un montant égal à 10 % du prix de la consultation d'un spécialiste (25 €), soit 2,5 €. Concrètement, le patient sera remboursé comme suit :

Exemples : Pour une consultation généraliste à 20 € (hors médecin traitant)

Remboursement : 60 % (contre 70 % auparavant dans le parcours de soins) par l'assurance maladie, soit 12 € (au lieu de 14 €) - contribution forfaitaire de 1 €³ 11 €

Restant à charge : 9 €

Pour une consultation spécialiste du secteur 1 (hors parcours de soins) de 27 € à 32 €, remboursée sur la base de 25 €

Remboursement : 60 % par l'assurance maladie (15 €) - contribution forfaitaire de 1 € = 14 €

Restant à charge : de 13 € à 18 €

A noter : les assurés seront, dans certaines hypothèses (urgence, spécialités en accès direct, soins itératifs...) exonérés de cette majoration de participation. Et tout comme la contribution forfaitaire de 1 €, la majoration de la participation de l'assuré ne sera pas prise en charge par les complémentaires.