Un effort collectif à doubler

En présentant, le 9 novembre, le rapport de la Cour des comptes sur « Les personnes âgées dépendantes » (1), son président, Philippe Séguin, n'y est pas allé par quatre chemins. Face au vieillissement et à la dépendance qui « va se développer de manière exponentielle au cours des prochaines années », l'attitude des pouvoirs publics « s'apparente à une posture d'évitement ». Faute de création claire d'un cinquième risque de sécurité sociale, le financement de la prise en charge est d'une telle complexité « que le terme d'usine à gaz paraît encore trop faible pour la caractériser ». Personne n'assume le pilotage d'un système qui maintient « des cloisonnements d'inspiration très administrative, pour ne pas dire technocratique » et qui n'assure pas l'équité. La question est posée « de la mise à plat de tout le système », à tout le moins de mesures de simplification et de ciblage. Car il n'y a pas de doute : « la collectivité sera de plus en plus appelée à prendre en charge la dépendance ». Elle « peut supporter une montée en charge du financement », mais pas « sans que cela ait été anticipé ».

Ce discours choc introduit un rapport à peine moins offensif (2), qui est le résultat « d'un effort de longue haleine ». La Cour des comptes a mobilisé deux de ses chambres, respectivement en charge des politiques sociales et de la sécurité sociale, et 13 chambres régionales pendant près de deux ans. Leurs membres ont procédé à des contrôles auprès de nombreux conseils généraux et de gestionnaires publics d'établissements et de services, interrogé 53 directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) et mené des investigations approfondies dans dix départements. Et cela, pour un travail qui présente au moins trois mérites. Il tente de donner une vue d'ensemble du secteur et s'il ne bouleverse pas les diagnostics déjà établis, il permet de les approfondir et de les chiffrer, au moins avec des ordres de grandeur. Il intègre, au-delà des seules données comptables, les impératifs de qualité (et leur coût), ce qui n'est pas si fréquent. Enfin, il ne donne pas dans le discours moralisateur sur la perte des solidarités familiales, en prenant acte avec réalisme des effets de la diminution des générations d'après le baby-boom, de l'augmentation de la mobilité géographique et du travail des femmes, du retardement annoncé de l'âge de la retraite, bref de la diminution certaine du potentiel d'aidants familiaux (dont il ne sous-estime pas l'importance pour autant).

Point de départ logique du rapport : les données démographiques. Bien qu'en France le vocable de « personnes âgées » commence à courir, au plan réglementaire et statistique, à partir de 60 ans, la cour estime qu'il ne s'agit pas d'un « seuil pertinent » en matière de vieillissement et préfère retenir la barre des 80 ans, âge auquel « la prévalence de la dépendance

commence à augmenter rapidement ». Une quasi-certitude (bien que les surprises en matière de mortalité ne puissent être exclues, dans un sens comme dans l'autre)  : en 2020, les personnes de plus de 80 ans seront 4 millions, soit 80 % de plus qu'en 2000. En 2040, elles seront 7 millions, soit plus de trois fois plus qu'en 2000. Combien, parmi elles, seront dépendantes, cette notion recouvrant les personnes qui, en sus des soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, « ont besoin d'une aide pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l'état nécessite une surveillance constante » ? Là, déjà, il faut s'en tenir à des hypothèses. D'abord parce que leur nombre actuel n'est pas connu, les estimations se situant entre 628 000 et 1 516 000 personnes, « fourchette qui peut être ramenée de 628 000 à 850 000 personnes si l'on se concentre sur les cas [...] de dépendance lourde ». Ensuite parce que leur évolution probable n'est pas assurée, certains facteurs plaidant pour un taux de prévalence qui continuerait de diminuer, d'autres allant plutôt en sens inverse. Dans le scénario central retenu par les spécialistes, « les cas de dépendance lourde augmenteraient de 25 % entre 2000 et 2020 et de 52 % entre 2000 et 2040 », avec deux poussées plus fortes avant 2015 et à partir d'environ 2030.

D'autres facteurs entraîneront un « accroissement inévitable des coûts de la prise en charge », estime la cour : d'une part, la « nécessité d'augmenter l'effectif d'intervenants » et de remédier au «  caractère faiblement attractif des métiers liés au grand âge », d'autre part l'indispensable amélioration de la qualité du cadre d'accueil et des prestations fournies.

Examinant l'offre de services, la cour rappelle que l'aide à domicile était déjà un objectif prioritaire dans le rapport Laroque remis en... 1962 ! Des mesures ont certes été prises depuis, notamment avec l'organisation de services d'aide et de soins à domicile et la création de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Mais l'offre d'aide humaine reste « dispersée », mal coordonnée et « très inférieure aux besoins », de même que les aides techniques et à l'amélioration de l'habitat, tandis que le soutien à l'entourage familial, qui participe au maintien à domicile dans 79 % des cas, est encore souvent inexistant.

La professionnalisation des intervenants est « récente et encore insuffisante », note la cour, qui épingle une « offre de formation peu lisible et inégale », des « initiatives dispersées et mal évaluées », une « politique privilégiant le développement de l'emploi plutôt que la qualification », une concurrence entre les différentes modalités de l'offre qui joue aussi plutôt contre la qualification, un problème de financement qui laisse encore le salaire minimum de la branche inférieur au SMIC, enfin un « empilement de procédures de régulation mal coordonnées ». La cour relève aussi « l'éclatement du pilotage et du financement entre l'Etat, les collectivités territoriales et la sécurité sociale ».

Parmi ses recommandations, le rapport propose d'étudier l'instauration d'une autorité tarifaire unique pour les services intervenant auprès des personnes en GIR 1 à 4 et de soumettre à des exigences de qualification et de formation les personnels qui interviennent auprès des personnes les plus fragiles, dès lors que « leur emploi est financé partiellement par l'APA et qu'il s'agit non d'une aide au ménage mais d'un soin à la personne ».

S'agissant des établissements d'hébergement, où 150 000 personnes entrent chaque année avec une moyenne d'âge de 83 ans pour une durée moyenne de deux à trois ans, la cour note qu'ils ne sont plus des lieux alternatifs du domicile pour des personnes valides, mais souvent des « lieux de fin de vie » qui exigent des prises en charge spécifiques. Les contrôles réalisés sur place font ressortir une hétérogénéité persistante du parc et des conditions de vie offertes aux résidents, une offre mal adaptée aux nouveaux besoins, le taux d'équipement local restant très inégal.

Rappelant que le programme d'humanisation des hospices, décidé en 1975 pour cinq ans se termine à peine aujourd'hui, la juridiction fait un bilan détaillé et critique de la réforme des établissements d'hébergement engagée à partir de 1997 et « encore incomplètement appliquée ». « Simple dans ses principes et ses objectifs », elle « s'est en réalité construite sur un empilement de textes, au demeurant inachevé, qui nuit fortement à sa lisibilité ». Sa conduite a été « fluctuante et peu efficace ». Elle n'a « bénéficié ni d'outils de prévision et de suivi, ni d'instruments d'évaluation ». Sa démarche qualité « se caractérise par un cahier des charges trop ambitieux » et une « double démarche évaluative peu adaptée à des structures de taille modeste ». Son bilan financier est difficile à tirer, d'autant que les modalités de fixation du forfait soins ont des effets inflationnistes et qu'aucun dispositif n'a été mis en place pour suivre les dépenses de soins de ville qui continuent d'être remboursées aux résidents. De plus, déplore la cour, personne ne s'est donné les moyens de connaître ni de suivre l'évolution des coûts supportés par l'usager.

Autant de constats qui l'amènent à formuler des propositions soit pour réformer la réforme, soit pour la simplifier et l'aménager. Dans le premier cas, la cour demande que la définition des dépenses imputables au prix de journée acquitté par le résident soit corrigée et que les charges de l'assurance maladie soient limitées aux soins, la prise en compte de l'assistance à la personne dépendante n'étant pas de son ressort. Elle suggère aussi de revoir le contenu et les procédures du conventionnement (avec un système simple de fixation et de plafonnement de la dotation soins) et de concentrer les efforts financiers supplémentaires sur l'augmentation des taux d'encadrement. S'il ne s'agit que d'aménager la réforme, la cour affirme clairement la nécessité de faire prévaloir un forfait global de soins incluant les médicaments et permettant de suivre les « dépenses résiduelles imputées en soins de ville », seul moyen de maîtriser les coûts. Elle propose aussi d'encadrer les divers mécanismes de garanties des avantages acquis en matière de dotation et de leur fixer un terme.

La cour se montre particulièrement offensive sur la complexité des sources et des circuits de financement, imbriqués « à un degré qui semble sans équivalent à l'étranger » et selon « un partage qui n'est ni stabilisé ni transparent ». Elle souligne la multiplicité des intervenants, en notant le rôle prépondérant de la sécurité sociale, qui continue d'apporter 67 % des financements consacrés aux personnes âgées dépendantes (dont 60 % par l'assurance maladie), le poids croissant des départements depuis la mise en œuvre de l'APA (20 %) et le faible engagement direct du budget de l'Etat (2 %), ce dernier intervenant surtout par le biais de mesures fiscales qui ont pour la plupart l'inconvénient de n'être pas ciblées sur les personnes dépendantes. La création de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) « ajoute un élément de complexité supplémentaire », assène le rapport.

Pour 2003, les sources de financement sont, dans l'ordre, les cotisations sociales (37 %) (3), devant la CSG et les autres impôts affectés (33 %), les ressources de l'Etat (13 %) et celles propres aux collectivités territoriales (12 %). Les deux premiers taux ont augmenté en 2004 sous l'effet des prélèvements liés à la CNSA.

En tentant de répartir les dépenses publiques entre domicile et établissement, la cour parvient, selon les assiettes de calcul, à des résultats très différents, mais qui vont en gros du simple (pour le domicile) au double (pour l'établissement). Des résultats à prendre « avec précaution », et qui ne doivent pas conduire à privilégier une formule sur l'autre car les deux formes de prise en charge apparaissent « de moins en moins alternatives » mais sont plutôt complémentaires dans le temps.

Au total, l'enchevêtrement des circuits de financement -combiné à la faiblesse des systèmes d'information sur laquelle le rapport revient à de nombreuses reprises - interdit un chiffrage précis. Il explique aussi que l'aide de la collectivité ne soit pas correctement ciblée et rend « le pilotage des réformes et la maîtrise de leur coût particulièrement difficiles ».

La cour s'attarde aussi sur les difficultés actuelles et futures de financement. A commencer par celles, déjà bien connues, de l'APA, avec l'effort fiscal plus important que prévu demandé aux départements. Malgré l'affectation d'une recette pérenne par la CNSA, « il n'est pas acquis que le financement à venir de l'allocation soit assuré », indique le rapport, qui souligne que les projections d'évolution à plus long terme tablent plutôt sur une baisse du pouvoir d'achat de l'allocation et sur l'augmentation des charges laissées aux bénéficiaires...

Autre problème : l'insuffisance des crédits de l'enveloppe limitative attribuée ces dernières années dans le cadre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) médico-social, notamment pour financer les objectifs affichés de créations de places pour les soins à domicile et les établissements. La CNSA a pris partiellement le relais avec ses recettes propres. « Ce qui, dans la présentation du plan "vieillissement et solidarité" devait constituer un financement supplémentaire a ainsi permis de financer une partie de l'ONDAM personnes âgées et d'atténuer le progression du financement direct par l'assurance maladie. »

« Avec une nécessaire prudence », le rapport évalue les sommes qui seraient indispensables dans les prochaines années pour faire face à la fois au vieillissement des personnes prises en charge, au renforcement des taux d'encadrement dans les établissements (qui serait porté à 0,35 soignant par lit), au coût de la mise aux normes des structures existantes, à l'augmentation des capacités d'accueil... Les ordres de grandeur supplémentaires seraient (par rapport à 2003) de 3 à 4,7 milliards d'euros pour l'assurance maladie, de 1,6 à 2,7 milliards à la charge des résidents en établissements et de 2,8 à 3,8 milliards pour l'APA. « L'effet cumulé de la démographie et de la réponse aux besoins d'amélioration de l'offre pourrait conduire à un accroissement encore plus important pouvant aller jusqu'à un doublement de l'effort actuel », estime la cour. En résumé, les financements nouveaux à trouver se situent « entre 40 % et 100 % des montants actuels en euros constants ». Ce qui « ne paraît pas insurmontable pour l'économie française ».

Mais pour cela, il faudra faire des choix. Le dispositif actuel combine des logiques diverses « moins par une répartition rationnelle » que par « un résultat de l'irrésolution ». Il n'est « pas certain qu'une telle attitude puisse encore être tenue longtemps ». Le rapport insiste sur la réorientation des aides (notamment fiscales) actuellement dispensées à l'ensemble des personnes âgées vers les seules personnes dépendantes et même leur concentration (pour l'APA par exemple) sur les plus fortement dépendantes ainsi que sur celles dont les revenus sont les plus faibles. La cour demande aussi que « la complémentarité entre prise en charge socialisée et assurance privée » soit étudiée. Elle suggère une incitation à l'assurance, fiscale pour les revenus élevés, sous forme d'aide pour les personnes non imposables, à l'image de ce qui existe pour la couverture maladie universelle complémentaire.

Au plan institutionnel, la cour propose de clarifier le rôle de chaque acteur. Elle souhaite que l'Etat s'en tienne, au plan national, à un rôle de conception, de pilotage et de suivi des actions, mais qu'il s'en donne les moyens en coordonnant ses multiples services et structures et en se dotant d'outils de mesure et de prévision. Elle préconise aussi que les services déconcentrés recentrent leur activité sur le contrôle, le suivi et l'évaluation et que leurs moyens soient regroupés au plan régional. La juridiction appelle également de ses vœux l'établissement d'un référentiel d'équipement global (incluant l'intervention des professionnels libéraux) qui permettrait de rationaliser et de décloisonner les autorisations budgétaires.

La cour approuve le rôle de pilote de l'action de proximité attribué au département et regrette qu'une « décentralisation partielle » ne lui en ait pas donné la « pleine responsabilité ». A ses yeux, l'intervention maintenue des services déconcentrés de l'Etat contribue à complexifier et allonger les procédures, sans bénéfice évident en matière de pilotage. Mais le rapport pointe aussi les disparités d'organisation et de moyens entre conseils généraux, dont bon nombre tiennent à leurs « choix délibérés », parfois à leur « attentisme ». En témoignent par exemple l'inégale attribution de l'APA, les trous qui subsistent dans les schémas gérontologiques départementaux ou encore les défauts de coordination avec les caisses de retraite ou les organismes d'aide à domicile.

Quant à la sécurité sociale, la cour déplore (elle aussi...) le manque persistant d'articulation entre les secteurs médico-social et sanitaire et les chevauchements de compétence. Pour elle, la solution résiderait dans l'implication des agences régionales de l'hospitalisation dans la gestion de l'enveloppe médico-sociale et dans une coopération plus organisée avec les conseils généraux en matière de planification.

Autant de recommandations qui ne font pas grande part à la CNSA, balayée d'un revers de plume comme une structure hybride, qui n'a ni les compétences ni les services d'une véritable agence.

Reste à structurer les dispositifs autour d'un objectif prioritaire : la réponse aux attentes de la personne et la continuité de sa prise en charge. Le rapport déplore à cet égard l'hétérogénéité des missions et des apports des centres locaux d'information et de coordination (CLIC) ou le « bilan très modeste » des réseaux de santé. Il insiste pour que le rôle respectif de ces structures et des équipes médico-sociales des départements soit clarifié. Il demande aussi que l'intervention d'équipes mobiles de soins palliatifs soit développée en maison de retraite afin de diminuer les transferts aux urgences et les morts solitaires à l'hôpital. Au domicile, il préconise un système de correspondant unique qui coordonne les interventions, en lien avec le médecin généraliste. Il demande aussi l'introduction systématique, dans les plans d'aide, d'une évaluation des besoins des aidants familiaux.

Enfin, en l'absence de grandes associations nationales de personnes âgées, la cour demande un renforcement des institutions représentatives, c'est à dire des commissions départementales et du conseil national des retraités et personnes âgées (Coderpa et CNRPA). Elle préconise aussi un soutien aux initiatives et aux réseaux qui luttent contre l'isolement au domicile ou le confinement en institution, bref qui « maintiennent le lien social ».

Marie-Jo Maerel

Relevant qu'il existe un compte social du handicap mais rien de tel en matière de dépendance, la Cour des comptes se risque à une « tentative d'estimation » à partir des chiffres 2003. Elle distingue le « noyau dur » des aides explicitement consacrées à la prise en charge de la dépendance, qui atteignent 4,17 milliards d'euros, dont 77 %sont constitués par l'APA. Elle y ajoute les aides bénéficiant quasi exclusivement aux personnes âgées dépendantes, où elle place les dépenses de soins en établissement, qu'elle chiffre à 11,38 milliards. Le total, de l'ordre de 15,5 milliards d'euros, représente un peu plus de 1 % du produit intérieur brut. Un chiffre « ni démesuré ni exorbitant par rapport à la situation constatée dans les Etats comparables » .Enfin, la cour repère plus globalement les autres aides aux personnes âgées, dépendantes ou non, dont les exonérations d'impôts et de charges sociales, mais sans les totaliser. Elle souligne néanmoins qu'au final, les mesures fiscales, accessibles aux seules personnes imposables, « ne sont pas négligeables » par rapport aux aides directes et que les dépenses consacrées aux personnes âgées en général sont supérieures à celles qui bénéficient exclusivement aux personnes âgées dépendantes.

« Je partage bon nombre des constats et analyses de la Cour » des comptes qui souligne « combien il est important d'agir au plus tôt », a déclaré Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, sans entrer dans le détail et en évoquant les mesures déjà prises ces derniers mois. Bien que mise en cause avant d'avoir pu faire ses preuves, la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) précise elle aussi (4) qu'elle « s'inscrit sans réserve dans le double constat qui semble traverser l'ensemble du rapport »  : « l'enjeu de cette branche de la solidarité n'est pas celui d'une maîtrise de la dépense » mais de « la bonne gestion de l'inévitable croissance des dépenses » et que « l'un des freins principaux à cette bonne gestion tient à la complexité générale du système ». Elle se défend d'y ajouter, sa création étant « un premier pas vers davantage de lisibilité ». Un point de vue que partage le Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa), qui place dans la caisse « tous [ses] espoirs de clarification et d'évolution ». A cette divergence près, le Synerpa juge que la Cour des comptes a produit un « excellent travail », qui va devenir rapidement un « outil de référence ». « Il appuie là où ça fait mal », en « passant au crible tous les bugs du système », ajoute-t-il. La Fédération hospitalière de France (FHF) salue aussi des analyses et des propositions « pertinentes ». Le « bilan très critique » convient également à l'Association des directeurs d'établissements d'hébergement pour personnes âgées (Adehpa). Ces trois organisations se réjouissent notamment de l'accent mis sur l'insuffisance des moyens des établissements « qui entrave création, médicalisation et modernisation », notamment sur la sous-dotation en personnel. « Le gouvernement Villepin a pris des décisions qui vont dans le bon sens, mais il est clair qu'il faut aller au-delà et mettre en œuvre une politique plus ambitieuse », indique l'Adehpa, en rappelant les conclusions du rapport Leonetti (5), qui évoquait les diverses sources de financement à explorer (journée de solidarité, CSG, impôts...). Un sujet que, curieusement, la Cour des comptes n'a pas abordé.