Non-respect du parcours de soins coordonné : majoration du ticket modérateur à compter du 1er janvier 2006

Conformément à la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie, depuis le 1^er juillet 2005, chaque assuré de plus de 16 ans doit désigner son médecin traitant et le consulter avant tout recours à un médecin spécialiste (1). Hormis des exceptions expressément prévues, lorsque l'assuré ne respecte pas cette condition, une majoration de sa participation lui est appliquée. Les modalités de mise en œuvre de cette mesure, qui entrera en vigueur le 1^er janvier 2006, sont fixées.

Pour les actes ou consultations réalisés en dehors de toute prescription préalable du médecin traitant, la participation de l'assuré ou de l'ayant-droit peut être majorée dans une fourchette allant de 7,5 % à 12,5 % du tarif servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), dont la décision doit intervenir avant la fin de l'année. Cette majoration ne peut dépasser un montant égal au produit du prix des consultations de cabinet des médecins spécialistes de secteur 1 (27 € depuis le 1^er juillet 2005) multiplié par le taux retenu par l'UNCAM. Dans le cas d'une hospitalisation, la participation de l'assuré sera majorée de ce même montant pour l'ensemble des frais d'honoraires et d'hospitalisation.

A noter : les assurés et leurs ayants droit titulaires de l'allocation supplémentaire du fonds national de solidarité au titre d'un avantage vieillesse, et dont la participation est réduite ou supprimée, supportent également cette majoration.

Est exonéré du paiement de la majoration le patient qui consulte directement les médecins relevant des spécialités suivantes : gynécologie médicale, gynécologie obstétrique, ophtalmologie, psychiatrie et neuro-psychiatrie. En outre, la majoration n'est pas due notamment :

 lorsque l'assuré ou l'ayant droit est éloigné de son lieu de résidence habituelle  ;

 lorsque l'assuré ou l'ayant droit recourt à un autre médecin en urgence  ;

 lorsque des soins itératifs sont pratiqués sur prescription du médecin traitant, sous réserve que ceux-ci aient fait l'objet d'un plan de soins. Ce plan de soins, convenu entre les deux médecins et en accord avec le patient, fixe la nature et la périodicité de ces soins ;

 en cas d'intervention successive de plusieurs médecins pour une même pathologie, sous réserve que cette séquence de soins soit réalisée en concertation avec le médecin traitant ;

 pour les actes et consultations prévus dans le cadre du protocole de soins établi pour les patients en affection de longue durée  ;

 pour les actes et consultations assurés, en cas d'indisponibilité du médecin traitant, par son médecin remplaçant ou, lorsque le médecin traitant exerce en centre de santé ou en groupe, par un autre médecin exerçant dans le même centre ou dans un cabinet situé dans les mêmes locaux ;

 pour les actes et consultations d'un médecin intervenant au titre de la permanence des soins  ;

 pour les actes et consultations assurés par un médecin exerçant dans une consultation hospitalière de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies.