La campagne budgétaire 2005 des établissements et services pour personnes âgées est ajustée

Après la circulaire de février 2005 (1), l'administration ajuste les dotations régionales destinées aux établissements et services pour personnes âgées et aux unités de soins de longue durée, et trace quelques perspectives pour 2006.

Cette circulaire de mi-campagne revient d'abord sur le gel des crédits intervenus avec la circulaire de février : 26 départements ont vu en effet leurs crédits de mesures nouvelles « gelés » en l'absence d'explications des dépassements constatés depuis le début de la réforme de la tarification. Ces crédits sont aujourd'hui alloués aux directions régionales des affaires sanitaires et sociales, à charge pour elles de ne les déléguer aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales qu'après vérification du respect des règles budgétaires et de la signature d'une convention tripartite.

Par ailleurs, la circulaire relève, au 1^eraoût 2005, « un phénomène de sous-consommation » similaire à 2004 des crédits délégués au titre de la création de places d'hébergement temporaire (fin 2004, sur les 20,55 millions d'euros de crédits notifiés, seuls 5,75 millions avaient été engagés). L'une des raisons de cette sous-utilisation serait l'absence de projets en ce sens déposés auprès du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale (CROSMS). Aussi, « à titre exceptionnel », l'administration propose-t-elle de rendre fongibles pour l'année 2005 les trois enveloppes « hébergement temporaire », « accueil de jour » et « services de soins infirmiers à domicile » (SSIAD). Objectif affiché : faire baisser le nombre de places de SSIAD qui ont reçu un avis favorable du CROSMS mais ont fait l'objet d'un arrêté de refus d'autorisation pour absence de financement disponible sur les enveloppes départementales (nombre estimé à 6 000 places sur toute la France).

Enfin, la circulaire fait le point sur les 26 millions d'euros de crédits « canicule » prévus par une circulaire de juillet 2005 (2). « Au titre de la campagne 2005 et en raison du faible nombre de déclenchements d'alertes canicule », seuls 9 millions d'euros sont alloués, à titre non reconductible, aux régions dans lesquelles certains départements ont connu une alerte de niveau 2 ou 3, indique l'administration. Les services déconcentrés sont conviés à répartir équitablement ces crédits aux établissements en tenant compte « de la présence d'une structure sanitaire de recours à proximité, de leur capacité financière d'adaptation et de leur masse critique ». Ils devront également prendre en considération les moyens réels mis en œuvre pour faire face à cette canicule.

La circulaire met à nouveau l'accent sur la politique de conventionnement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), rappelant aux services déconcentrés la nécessité de respecter leurs objectifs. Elle constate que, dans certains départements, les crédits disponibles devraient permettre de signer davantage de conventions que l'objectif assigné initialement par la circulaire de février 2005. « Ainsi, la situation des établissements déjà ouverts mais non autorisés officiellement devra être régularisée, telles les structures confessionnelles dès lors qu'elles accueillent toutes les catégories de publics. » Enfin, pour ne pas retarder le conventionnement, il sera possible, dans le cadre des enveloppes départementales actuelles et dans le respect des règles tarifaires en vigueur, de signer de nouvelles conventions tripartites en différant dans le temps leur date d'entrée en vigueur.

S'agissant des unités de soins de longue durée (USLD), la mise en place d'un groupe de travail « dès la fin de cette année » sur les conditions de détermination des patients relevant d'une prise en charge sanitaire au sein des établissements d'hébergement, conformément au projet de loi de financement de la sécurité sociale (3), pourra entraîner, fin 2006 ou début 2007, la modification des conditions de mise en œuvre des conventions tripartites. Toutefois, la circulaire demande de poursuivre la signature de ces conventions en y adjoignant un article précisant « qu'une coupe transversale et un arrêté permettront de déterminer, dans le courant de l'année 2006, la part des patients relevant d'une prise en charge sanitaire au sein de l'établissement X et les financements y afférents ».

L'administration demande également aux services déconcentrés « d'accélérer la notification primitive du budget aux établissements » et recommande le recours à la procédure de contractualisation budgétaire dans tous les cas de notification supplémentaire de crédits (mesures nouvelles). En raison des nombreux assouplissements aux modalités de calcul de la Dominic (4) intervenus par des circulaires successives, elle récapitule enfin, en annexe, ces règles de tarification.

Compte tenu d'une éventuelle transposition aux établissements privés à but non lucratif de la revalorisation des rémunérations des agents de la fonction publique - 0,5 % au 1^er juillet et de 0,8 % au 1^er novembre prochain (voir ce numéro) -, 47,37 millions d'euros sont prévus en année pleine pour le secteur médico-social, dont 13,97 millions devraient être financés dès 2005. Les dotations régionales sont donc ajustées en ce sens. De même, cette mesure est évaluée à 16,07 millions d'euros en année pleine pour les USLD, dont 4,74 millions financés en 2005.

En outre, 3,81 millions d'euros sont affectés à l'indemnité exceptionnelle de sommet de grade prévue par un récent décret (5) pour les EHPAD et les USLD. Il s'agit d'une mesure financée en 2005 à titre non reconductible.

Enfin, le texte revient sur les 10 millions d'euros alloués par la circulaire du 18 février 2005 pour le retour à l'équilibre des établissements privés non lucratifs en difficulté. « Les causes de ces difficultés doivent être prises en compte dans l'attribution du taux de reconduction : il peut s'agir notamment d'une dérive des coûts salariaux indépendantes de la volonté des gestionnaires de la structure mais en aucun cas d'un déficit structurel de l'établissement ou du service », indique la circulaire. Par ailleurs, l'octroi de ces 10 millions d'euros doit être mis en relation étroite avec la signature de la convention tripartite de l'établissement ou avec sa conclusion rapide (en tout état de cause avant la fin de l'année 2005).

La circulaire fait enfin le point sur les différentes modifications qui devraient intervenir en 2006. Il en est ainsi du report de la date butoir pour la signature des conventions tripartites prévu dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

De même, l'administration s'attarde sur les difficultés liées à la combinaison des règles concernant le périmètre de charges du tarif partiel de soins (6), d'une part, et de celles relatives au clapet anti-retour, d'autre part (7). Cette combinaison « aboutit souvent à détourner celui-ci de son objet qui consiste à maintenir les ressources des établissements à périmètre de charges constant ». En outre, « il n'est pas dans la logique de la réforme de la tarification, qui vise à rendre plus équitables les ressources attribuées à chaque EHPAD en fonction de l'état de dépendance des résidents, de maintenir les ressources d'assurance maladie d'établissements qui font le choix de réduire le périmètre des charges intégrées dans leur tarif en optant pour le tarif partiel ». Ainsi, les services déconcentrés devront, pour tous les établissements qui font le choix du tarif partiel, réduire les ressources d'assurance maladie du montant des dépenses non prises en compte dans le tarif partiel (charges de laboratoire, etc.) et constatées au dernier compte administratif. Les services déconcentrés procéderont à cette même réduction concernant les frais de transports sanitaires qui, quel que soit le tarif choisi, ne sont plus à la charge de l'établissement à l'occasion de la signature de la convention tripartite.

La circulaire rappelle également le droit d'option ouvert aux petites unités de vie (8). Ces dernières doivent en effet soit signer une convention tripartite, soit bénéficier d'un forfait pour des soins assurés par des salariés, soit recourir à l'intervention d'un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD). La circulaire précise toutefois, qu'à partir de 2006, ce forfait devrait être remplacé par un système de dotation globale. Néanmoins, elle indique également qu'un arrêté doit encore « très prochainement » fixer les montants plafonds du forfait soins et du forfait SSIAD. Il devrait être accompagné d'une circulaire précisant par ailleurs les modalités de l'exercice du droit d'option.

Enfin, la campagne budgétaire 2006 marquera le début de la pleine effectivité des compétences dévolues à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.