Lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2006 en conseil des ministres le 12 octobre dernier, le ministre de la Santé et des Solidarités a clairement affiché ses objectifs : ramener le déficit de la sécurité sociale - dont les 4 branches sont pour la première fois dans le rouge - de 11,9 milliards d'euros en 2005 à 8,9 milliards d'euros.
Avec un déficit de 8,3 milliards d'euros cette année au lieu de 11,6 milliards d'euros en 2004, l'assurance maladie a d'ores et déjà amorcé un redressement de ses comptes, s'est félicité Xavier Bertrand. Un résultat dû, selon lui, à la réforme de l'assurance maladie opérée par la loi du 13 août 2004 (1), qui « commence à produire ses effets » et sans laquelle le déficit de la branche aurait été de 16 milliards d'euros. Le PLFSS pour 2006 s'inscrit dans la continuité de cette réforme en confortant les principes sur lesquels elle repose : « les mesures proposées font appel à la responsabilité de tous » (patients, professionnels de santé, organismes de protection complémentaire), une responsabilité que le président de la République a également appelée de ses vœux. Ainsi, au-delà du recentrage des dépenses de médicaments sur « les produits qui rendent le meilleur service au meilleur coût », le texte comporte une batterie de mesures qui doivent permettre de ramener le déficit de la branche maladie à 6,1 milliards d'euros, dont l'instauration d'un ticket modérateur de 18 € pour les actes médicaux d'un coût supérieur à 91 €. Une mesure contestée par la majorité des membres du conseil de la caisse nationale de l'assurance maladie, qui estiment qu'elle va se traduire « par un transfert de charges vers les ménages ou leurs complémentaires pesant sur les salariés et les entreprises ». Toujours dans un souci d'économie, le gouvernement propose également un ensemble de mesures tendant à lutter contre les abus et les fraudes à l'assurance maladie et, plus généralement, aux prestations sociales. Mais au-delà de ces dispositions tendant à la maîtrise des dépenses, le PLFSS prévoit également de revaloriser le montant de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé.
S'agissant de la branche famille, le gouvernement propose notamment de réformer le congé parental en créant un complément optionnel de libre choix d'activité, « plus court et mieux indemnisé », et d'assouplir le dispositif de congé de présence parentale. Deux mesures qui ont reçu une majorité d'avis positifs de la part des administrateurs de la caisse nationale des allocations familiales.
Au chapître de la vieillesse, le projet de loi aménage, à compter du 1er janvier 2006, les conditions de versement du minimum vieillesse, notamment en en réservant le bénéfice aux personnes résidant en France.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2006 contient également un certain nombre de dispositions relatives aux structures sociales et médico-sociales, en particulier les unités de soins de longue durée, les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et les établissements et services dédiés aux personnes rencontrant des difficultés spécifiques. Enfin, le texte apporte quelques modifications au fonctionnement de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, qui vient d'arrêter son budget pour 2006 (voir encadré).
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale sera discuté en première lecture à l'Assemblée nationale à partir du 25 octobre.
Xavier Bertand propose aux parlementaires de voter un objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2006 de 140,7 milliards d'euros, en progression de 2,5 % (contre 3,8 % en 2005).
S'agissant du secteur médico-social, 4,3 milliards d'euros seront consacrés à l'enveloppe « personnes âgées » et 6,6 milliards d'euros à celle des « personnes handicapées ». En outre, les dépenses de soins de ville ont été fixées à 65,3 milliards d'euros pour 2006.
A ce jour, plus de 4,7 millions de personnes bénéficient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) (2), réservée aux foyers aux revenus modestes (3). Mais seuls 14 % d'entre eux ont choisi un organisme complémentaire pour assurer leurs prestations, les autres s'étant tournés vers leur caisse primaire d'assurance maladie.
Afin de permettre aux organismes complémentaires (mutuelles, assurances privées) de « mieux prendre en charge le coût d'une couverture complémentaire et [de les] inciter à s'impliquer davantage dans la gestion du dispositif de la CMU-C », le ministre de la Santé a décidé d'augmenter le forfait annuel qui leur est accordé pour chaque bénéficiaire. Celui-ci pourrait passer de 304,52 € en 2005 à 340 € en 2006, soit une hausse de 11,6 %.
Par ailleurs, la taxe sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires, instaurée au profit du fonds CMU, devrait être fixée à 2,5 % en 2006, au lieu de 1,75 % depuis 2000.
Pour mémoire, l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé, en vigueur depuis le 1er janvier 2005 (4), est accordée aux assurés ayant des revenus allant jusqu'à 15 % au-dessus du plafond d'accès à la CMU complémentaire (5). Mais le dispositif ne remporte pas le succès attendu, les assurés estimant l'aide insuffisante, selon la caisse nationale d'assurance maladie (6). Afin de renforcer l'attractivité du dispositif, le PLFSS prévoit donc de revaloriser le montant de l'aide accordée.
A compter du 1er janvier 2006, l'aide devrait s'établir à 100 € par an et par personne (au lieu de 75 € actuellement) pour les personnes âgées de moins de 25 ans, 200 € (contre 150 €) pour celles de 26 à 59 ans et 400 € (contre 250 €) pour celles de plus de 60 ans.
Actuellement, lorsqu'un assuré reçoit, en ville ou dans le cadre d'une hospitalisation, des soins médicaux d'un montant supérieur à 91 €, il n'acquitte aucun ticket modérateur. Pour les actes inférieurs à ce coût, il lui est demandé une participation égale à 20 % des frais engagés en cas de soins hospitaliers et à 30 % pour un acte de médecine de ville. Le ministère de la Santé et des Solidarités entend unifier ces règles en étendant le ticket modérateur à tous les actes et en le plafonnant à 18 € pour ceux qui en étaient auparavant exonérés. Ce montant de 18 €, explique le ministère, correspond à ce qui est actuellement demandé aux assurés sociaux pour un acte d'un coût de 90 € effectué à l'hôpital. Economies attendues de cette mesure : 100 millions d'euros pour la sécurité sociale, dont 84 millions d'euros pour le régime général.
Ainsi, ce forfait de 18 € s'appliquera à tout acte d'une valeur supérieure à 91 € réalisé à l'hôpital ou en cabinet médical, ou pour tout séjour hospitalier au cours duquel un tel acte est pratiqué, et ce, quel que soit le montant des frais d'hospitalisation encourus, précise le ministère.
A noter : les actes de biologie et d'imagerie médicale (radiologie, scanner, IRM) ne sont pas concernés par cette mesure.
Toutefois, selon l'exposé des motifs du projet de loi, seront exonérés de cette participation : les patients atteints d'une affection de longue durée, les femmes enceintes, les nouveau-nés hospitalisés, les titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle ou d'une pension d'invalidité. A la demande du ministre de la Santé, « la participation de 18 € devra être prise en charge par les organismes complémentaires santé », et par l'Etat s'agissant des personnes bénéficiaires de la CMU-C. Si Xavier Bertrand estime que cette mesure ne devrait pas impliquer de surcoût pour les organismes complémentaires - qui, selon lui, devraient bénéficier d' « économies de 3 à 4 fois supérieures dues à d'autres mesures prévues par le PLFSS », notamment le plan médicaments -, les représentants des complémentaires santé évaluent, quant à eux, le coût du forfait de 18 € entre 150 et 200 millions d'euros et annoncent une hausse entre 1,5 et 2 points de leurs tarifs.
Parmi les mesures du projet de loi destinées à « prévenir l'apparition de déficits sanitaires », nous retiendrons les suivantes.
Le patient qui consulte, sans prescription préalable de son médecin traitant, un autre praticien, s'expose par principe à un dépassement autorisé du tarif de sa consultation remboursé partiellement. Une exception cependant : le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2006 prévoit en effet que, lorsqu'un assuré consulte un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral ou qui s'installe dans une zone déficitaire définie par la mission régionale de santé, et qui n'est pas son médecin traitant, il sera considéré comme ne dérogeant pas au parcours de soins coordonné et ne s'exposera donc pas à une majoration du prix de la consultation. Ce, explique Xavier Bertrand, « de manière à permettre à ces praticiens de constituer leur clientèle ». Un décret fixera la durée pendant laquelle l'exonération de majoration sera permise, durée qui devrait être de « 4 ou 5 ans », a-t-il déclaré.
Le projet de loi de financement devrait permettre aux assurés de choisir conjointement comme médecins traitants les médecins exerçant au sein d'un cabinet médical situé dans les mêmes locaux ou dans un centre de santé.
Dans l'optique de la maîtrise médicalisée des dépenses, le projet de loi de financement de la sécurité sociale entend améliorer l'orientation du patient nécessitant des soins de masso-kinésithérapie. Selon le ministère de la Santé et des Solidarités, 10 à 15 % des patients seraient indûment traités en centre de rééducation fonctionnelle et pourraient faire l'objet d'une prise en charge en ville. Ainsi, il propose que ces structures recentrent leur activité sur les « patients atteints des pathologies les plus lourdes (polytraumatisés, traumatisés crâniens...) ». Les médecins prescripteurs de soins de masso-kinésithérapie devront ainsi apprécier l'opportunité de recourir à une hospitalisation de leurs patients en fonction des recommandations de la Haute Autorité de santé, que cette dernière devra rendre pour le 30 mars 2006 au plus tard.
Le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), à l'origine provisoire, existe désormais depuis 9 ans. Le projet de loi propose de le pérenniser. Le fonds sera notamment chargé de financer les structures participant à la permanence des soins, comme les maisons médicales de garde, et, jusqu'au 31 décembre 2006, la mise en œuvre du dossier médical personnel (DMP), qui, d'après la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie (7), doit être opérationnel au plus tard le 1er juillet 2007.
Les ressources du FAQSV sont fixées chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. La dotation du fonds est fixée à 110 millions d'euros en 2006 et le plafond de dépenses à 150 millions d'euros. Ce qui permettra de financer le DMP à hauteur de 90 millions d'euros, ainsi que les autres missions du fonds par ailleurs élargies.
Comme annoncé lors de la conférence de la famille le 22 septembre (8), le congé parental sera réformé avec la création d'un complément optionnel de libre choix d'activité destiné à permettre de mieux concilier vie familiale et vie professionnelle. En outre, l'allocation de présence parentale sera revisitée et rebaptisée à l'occasion « allocation journalière de présence parentale ».
Actuellement, le congé parental permet, à partir du deuxième enfant, au parent qui cesse toute activité, pendant 1 an au maximum renouvelable deux fois, de percevoir près de 513 € par mois au titre du complément de libre choix d'activité de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE). A côté de ce congé parental de 3 ans au maximum, qui continuera d'exister, le gouvernement souhaite créer un congé parental plus court et mieux indemnisé - le complément optionnel de libre choix d'activité (COLCA) -, afin notamment d'inciter les hommes à avoir recours au congé parental. Cette mesure devrait entrer en vigueur à partir du 1er juillet 2006 pour les enfants nés ou adoptés à compter de cette date, ainsi que pour ceux nés avant cette date mais dont la date de naissance présumée était postérieure au 30 juin 2006. Coût de la mesure :35 millions d'euros la première année et 140 millions d'euros à terme en année pleine.
Attribué sans conditions de ressources et à partir du troisième enfant, le nouveau complément devrait être ouvert en faveur du parent qui cessera totalement son activité pendant une période de 1 an (9) et qui justifiera d'une activité antérieure de 2 ans dans les 5 années précédant la naissance ou l'adoption. Il percevra un complément de 750 € par mois, assure le ministère de la Santé et des Solidarités, à compter du premier jour du mois civil suivant celui au cours duquel les conditions d'ouverture seront réunies.
A noter : le COLCA devrait pouvoir se cumuler avec l'indemnisation de congés de maternité, de paternité ou d'adoption, ou encore avec celle des congés maladie ou d'accident du travail pendant le mois au cours duquel le versement de ces indemnités prend fin.
Parce que ses modalités sont trop rigides, l'allocation de présence parentale (APP) devrait de nouveau subir quelques aménagements. Cette réforme de l'APP devrait s'appliquer à toute nouvelle demande déposée à compter du 1er juillet 2006 (10), les bénéficiaires actuels de l'allocation restant, eux, soumis aux conditions en vigueur à la date de l'ouverture de leur droit. Cette mesure coûterait, selon le gouvernement, 20 millions d'euros en 2006 et 79 millions à terme en année pleine.
Actuellement, l'allocation de présence parentale permet aux parents - salariés ou non, à la recherche d'un emploi ou stagiaire de la formation professionnelle rémunéré - de cesser temporairement leur activité professionnelle lorsque leur enfant de moins de 20 ans est gravement malade, handicapé ou accidenté. Ce congé ne peut se prendre que pour une période minimale de 4 mois, renouvelable 2 fois (12 mois au maximum). C'est là le point faible du dispositif selon les allocataires, dans la mesure où il implique une cessation totale ou partielle d'activité sans possibilité d'absences ponctuelles pouvant varier avec l'état de santé de l'enfant.
C'est pourquoi le congé de 4 mois, renouvelable 2 fois, devrait être remplacé par un « compte crédit jours » de 310 jours ouvrés (ou 14 mois), à prendre sur une période maximale de 3 ans. Pour certifier de la gravité de l'état de l'enfant, le parent devra solliciter d'un médecin une attestation indiquant la nécessité de sa présence ou de soins contraignants d'une durée initiale de 4 mois (11). Une nouveauté : le médecin qui suit l'enfant devra indiquer la durée prévisible du traitement. S'ouvrira alors une période dont la durée, réexaminée tous les 6 mois, sera égale à cette durée prévisible déterminée par le médecin et au cours de laquelle le parent pourra bénéficier de son droit à congé. Chaque mois, l'allocataire fera alors connaître à sa caisse d'allocations familiales le nombre de jours de présence passés auprès de l'enfant au moyen d'une déclaration sur l'honneur. Chaque jour d'absence donnera lieu à une indemnité de 38,44 € , majorée en cas d'isolement du parent, soit 45,65 € (12). Par ailleurs, un complément de 100 € sera versé aux parents qui supportent des frais matériels (transports, nourriture...) parce que leur enfant est hospitalisé ou suivi loin de leur domicile (une centaine de kilomètres). Ce montant sera forfaitaire quel que soit le nombre de jours pris dans le mois. A noter : en cas de rechute de l'enfant ou de récidive de la pathologie qui l'affecte, le droit peut être réactivé dans la limite des 310 jours de droit initial sur une période de 3 ans, décomptés à partir de la date initiale d'ouverture du droit.
Enfin, le parent bénéficiant de l'allocation journalière de présence parentale sera obligatoirement et gratuitement affilié à l'assurance vieillesse du régime général, sous réserve que ses ressources ou celles du ménage soient inférieures à un plafond fixé par décret.
Pour mémoire, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 instaurant la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) prévoyait que seuls les enfants nés ou adoptés à compter du 1er janvier 2004 bénéficiaient de la nouvelle prestation. Et que ceux nés ou adoptés entre le 1er janvier 2001 et le 1er janvier 2004 n'intégreraient le dispositif qu'à partir du 1er janvier 2007.
Par souci d'économie et surtout pour financer le complément optionnel de libre choix d'activité, le gouvernement marque un retour en arrière en décidant de ne plus étendre le bénéfice des prestations de la PAJE aux enfants nés ou adoptés entre le 1er janvier 2001 et le 1er janvier 2004 (13). Les parents de ces enfants continueront donc à percevoir les anciennes prestations, à savoir l'allocation de garde d'enfant à domicile (AGED) ou l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (Afeama).
Selon une étude de la CNAF, la PAJE comptait plus de 1,1 million de bénéficiaires en juin 2005 après 18 mois de montée en charge (14).
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit la suppression du complément retraite qui devait être octroyé, au plus tard au 1er janvier 2006, dans le cadre du minimum vieillesse.
Pour mémoire, le minimum vieillesse, composé de plusieurs allocations, vise à assurer un revenu minimum aux personnes âgées de plus de 65 ans (ou 60 ans en cas d'inaptitude au travail) qui ont peu ou n'ont pas cotisé pour leur retraite. Une ordonnance du 24 juin 2004 a simplifié le dispositif (15), notamment en créant le complément de retraite pour les personnes ne résidant plus en France. Plus précisément, cet avantage devait bénéficier à la personne qui :
ne remplit pas les conditions de résidence mais qui a résidé sur le territoire de la République pendant une durée et dans les conditions qui devaient être fixées par décret ;
a atteint l'âge minimum, abaissé en cas d'inaptitude ;
a des ressources inférieures aux plafonds fixés pour l'allocation de solidarité aux personnes âgées (autre future composante du minimum vieillesse).
Constatant que le nombre des bénéficiaires de cette allocation augmente de 10 à 15 % par an et que la branche vieillesse devrait voir son déficit s'accélérer pour atteindre 1,7 milliard d'euros en 2005 et plus les années suivantes (voir encadré), Philippe Bas a annoncé que le PLFSS procéderait à la suppression du complément retraite. Une économie de 50 millions d'euros en est attendue pour 2006, de 150 millions d'euros en 2007 et de près de 900 millions d'euros en 2010, a-t-il indiqué.
Ainsi, l'ensemble des avantages du minimum vieillesse devrait être réservé « aux personnes, françaises ou étrangères, qui résident [effectivement] sur le territoire national », a indiqué Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale et aux personnes âgées. En outre, les conditions de cette résidence sur le territoire français devraient être alignées sur celles applicables pour le revenu minimum d'insertion.
Le gouvernement entend poursuivre sa politique de lutte contre les fraudes à l'assurance maladie et les abus. Depuis 2003, la caisse nationale d'assurance maladie n'a cessé d'améliorer son programme d'actions en la matière, complété par la réforme de l'assurance maladie de 2004. Alors que les indemnités journalières progressaient jusqu'ici d'environ 7 % par an, l'indemnisation des arrêts de travail a reculé de 2,6 % au cours des 8 premiers mois de l'année 2005, affirme le ministère de la Santé. En outre, rappelons qu'un dispositif permet désormais de sanctionner financièrement de manière graduelle et proportionnée les acteurs du système de santé (16). Mais le gouvernement n'entend pas s'arrêter là et propose une série de mesures tendant à lutter, plus généralement, contre les fraudes aux prestations sociales.
Xavier Bertrand souhaite que les prestations sous conditions de ressources ne soient versées qu'au vu de toutes les ressources du demandeur, y compris celles perçues à l'étranger. Au travers de cette mesure, le ministre vise notamment les étrangers bénéficiaires de la CMU. Comme il l'avait annoncé le 28 septembre lors de la présentation des grandes lignes du PLFSS (17), un meilleur contrôle des ressources perçues à l'étranger devrait donc être effectué. Ainsi, les caisses pourraient exiger des étrangers souhaitant s'affilier à la CMU qu'ils produisent des documents attestant des revenus qu'ils reçoivent dans leur pays d'origine. Afin de rendre les contrôles plus efficaces, le PLFSS 2006 prévoit en outre d'étendre les pouvoirs des contrôleurs, en leur permettant de mutualiser leurs services de contrôle. Par ailleurs, des experts - dont le rapport aura force probante -pourront être désignés à l'étranger sous contrôle des consulats. La non-fourniture des pièces demandées entraînerait alors soit la suspension de l'instruction du dossier, soit celle des prestations jusqu'à ce que l'assuré les communique.
Pour mémoire, les personnes qui, au moment de leur demande de CMU, sont sans domicile fixe doivent élire domicile notamment auprès d'organismes agréés à cet effet. « Afin de mettre fin aux domiciliations sans suivi » et d' « éviter un détournement de procédure », explique le ministère de la Santé, cette domiciliation ne devrait, à l'avenir, pouvoir se faire qu'après l'avis favorable d'un assistant de service social.
Lorsqu'ils suspectent une fraude, indique le projet de loi, les directeurs des organismes de sécurité sociale, ainsi que ceux des organismes admis à encaisser des cotisations ou à servir des prestations au titre des régimes obligatoires de base, seront tenus de réaliser les contrôles et les enquêtes nécessaires. En cas de fraude avérée pour un montant supérieur à un seuil qui sera fixé par décret, ils auront alors l'obligation d'engager des poursuites pénales contre l'auteur de la fraude en se constituant partie civile. Ils seront toutefois dispensés de déposer auprès du greffe la consignation requise en cas de constitution de partie civile.
Sur le même modèle que ce qui a été fait pour les fraudes à l'assurance maladie (18), le PLFSS 2006 crée un dispositif permettant aux organismes chargés de la gestion des prestations familiales ou de l'assurance vieillesse d'appliquer des pénalités lorsque les déclarations faites par les bénéficiaires apparaissent incomplètes ou inexactes, ou lorsque la personne n'a pas déclaré un changement de la situation ouvrant droit à la prestation. Le montant de la pénalité sera fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (actuellement de 2 516 €), et doublé en cas de récidive. La mesure prononcée devra être motivée et pourra être contestée devant le tribunal administratif.
Afin de rendre la lutte contre les fraudes et les abus plus efficace, le gouvernement souhaite également renforcer les échanges et la coopération entre organismes et avec les administrations. A ce titre, les dispositifs actuels de collaboration entre la sécurité sociale, les administrations fiscales et l'autorité judiciaire devraient être améliorés. Actuellement, si cette coopération concerne essentiellement la lutte contre les fraudes organisées et les réseaux de type mafieux, elle devrait aussi permettre, avec le projet de loi, de mieux contrôler les conditions de ressources et de résidence des bénéficiaires.
En outre, le projet de loi de financement devrait permettre d'instaurer une collaboration « formelle et obligatoire » entre les organismes de sécurité sociale et ceux de l'assurance chômage.
Le sort des unités de soins de longue durée va-t-il être enfin réglé par le projet de loi de financement de la sécurité sociale ? Ou la solution proposée va-t-elle encore susciter l'insatisfaction de certains acteurs de terrain (19) ?
La loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a prévu le transfert des dépenses des unités de soins de longue durée (USLD) dans l'objectif de dépenses médico-sociales géré par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) (20).
A la suite de cette mesure, le projet d'ordonnance de simplification du droit en matière d'action sociale prévoyait de faire basculer ces unités de soins, jusque-là de la compétence des agences régionales de l'hospitalisation, dans le giron des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (21). La mobilisation de certaines fédérations - dont la Fédération hospitalière de France - et de certains syndicats a finalement entraîné le retrait de cette disposition du projet de texte lors d'une séance du comité national de l'organisation sanitaire et sociale chargé de l'examiner (22).
Avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le sujet revient sur le devant de la scène à travers l'instauration d'un moratoire.
Les unités de soins de longue durée devraient, en premier lieu, disparaître de la liste - fixée dans le code de l'action sociale et des familles - des structures gérées par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.
En second lieu, le projet prévoit de mener des analyses transversales à partir d'un référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée et arrêté par les différents ministres concernés, sous le contrôle médical des organismes d'assurance maladie présents au niveau régional. A cet égard, un groupe de travail a été créé, sous l'égide de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS), a indiqué le ministre délégué à la sécurité sociale, Philippe Bas, lors de la présentation de ce projet de loi. Michel Thierry, membre de l'IGAS et ancien directeur de cabinet de Paulette Guinchard-Kunstler lorsqu'elle était secrétaire d'Etat aux personnes âgées, devrait prendre la tête de cette mission. Au vu des résultats de cette analyse, attendus pour juin 2006, l'Etat devrait ensuite fixer au 1er janvier 2007, par établissement, la répartition des crédits relevant respectivement de l'objectif « médico-social » géré par la CNSA et de l'objectif « sanitaire ». Cela, en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire et du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie instauré par la loi du 11 février 2005 (23).
Autrement dit, le gouvernement souhaite finalement prendre le temps de définir un référentiel qui permettra de déterminer quels patients présents dans ces unités relèvent d'une prise en charge dans le secteur médico-social ou, au contraire, d'une prise en charge sanitaire requise par leurs polypathologies et leur fragilité.
Toutefois, concernant les établissements pour lesquels la répartition ne sera pas intervenue au 1er janvier 2007, le texte indique que l'Etat arrêtera avant le 1er juin 2007, selon une clé de répartition fixée par les ministres concernés et d'après des modalités établies par décret, la répartition des crédits relevant respectivement de ces deux objectifs. Cet arrêté prendrait alors effet au 31 décembre 2007.
Ces différentes répartitions, ajoute le projet de loi, correspondent à la transformation en tout ou partie de l'activité de soins de longue durée en places d'établissement pour personnes âgées ou à la réorientation de cette activité vers d'autres établissements de santé.
Alors que le gouvernement entend créer 5 000 places nouvelles en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en 2006, achevant ainsi dès l'année prochaine, le plan « vieillissement et solidarités » (24), le projet de loi reporte la date butoir de signature des conventions tripartites et modifie les règles de prise en charge des médicaments et dispositifs médicaux au sein de ces structures.
Actuellement, certains établissements assurant l'hébergement de personnes âgées dépendantes ainsi que les unités de soins de longue durée ne peuvent accueillir des personnes âgées remplissant les conditions de perte d'autonomie que s'ils ont passé une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l'autorité compétente de l'Etat, après avis des organismes nationaux d'assurance maladie et des représentants des présidents de conseils généraux. Cette convention précise les objectifs de qualité à maintenir ou à atteindre par l'établissement signataire, en contrepartie des financements supplémentaires alloués, notamment au titre de l'assurance maladie, pour leur médicalisation.
Au 1er août 2005, 4 052 conventions tripartites couvrant 4 394 établissements pour un total de 334 519 places médicalisées - soit plus de 60% de la capacité à conventionner - auraient été signées. Selon le gouvernement, ce conventionnement permet d'améliorer l'encadrement et se traduit en moyenne par un renfort de 8 à 8,5 agents supplémentaires (dont 6,6 pour les soins), toutes sources de financement confondus.
En 2006, 158, 9 millions d'euros devraient être dégagés pour la signature de nouvelles conventions.
En outre, la date avant laquelle ces structures doivent avoir signé la convention pluriannuelle les liant au conseil général et à l'Etat est reportée. Aujourd'hui fixée au 31 décembre 2005 ou, pour les logements-foyers, au 31 décembre 2006, elle devrait s'établir au 31 décembre 2007 dans les deux cas, de manière, explique l'exposé des motifs, « à ce qu'elle coïncide avec la fin du plan "vieillesse, solidarité" qui prévoit une médicalisation progressive de ces établissements entre 2004 et 2007 ».
Le projet de loi cherche, par ailleurs, à améliorer la prise en charge sanitaire et financière des médicaments et des dispositifs médicaux dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes en s'appuyant sur les conclusions du groupe de travail mené par l'inspection générale des affaires sociales en 2005 (25).
Ainsi, dans les établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées, les prestations de soins devraient comprendre, si le texte est voté en l'état, certains dispositifs médicaux dont la liste sera fixée par arrêté. Il s'agit ainsi de permettre le financement notamment de divers dispositifs médicaux collectifs (fauteuils roulants, seringues, pansements). Ces dispositions devraient toutefois entrer en vigueur au 1er janvier 2007, afin de laisser le temps nécessaire à la redéfinition de ces nouveaux forfaits.
Autre précision apportée par le texte gouvernemental : les prestations de soins devraient à l'avenir comprendre, pour les établissements qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur ou qui sont membres d'un groupement de coopération sanitaire ou médico-sociale en disposant ainsi que, sur leur demande, pour les autres établissements, la prise en charge des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.
Autrement dit, les établissements ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur seraient autorisés, à leur demande, à prendre en charge les médicaments dans le cadre de leur forfait de soins. Ce droit d'option ne serait toutefois ouvert qu'à compter du 1er janvier 2007, « délai nécessaire », selon l'exposé des motifs, pour réévaluer le montant des dotations et définir leurs modalités d'évolution.
Enfin, le texte vise à faciliter le fonctionnement des pharmacies à usage intérieur.
En premier lieu, à l'instar des missions des groupements de coopération sanitaire, les missions des groupements de coopération sociale et médico-sociale devraient être élargies à la gestion d'une pharmacie à usage intérieur commune auprès de laquelle les établissements membres pourraient s'approvisionner. Rappelons que ces groupements de coopération sociale ou médico-sociale, instaurés par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale ou médico-sociale, ont vu leurs missions précisées par la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Par ailleurs, le projet de loi prévoit que les pharmaciens libéraux pourront également assurer la gérance d'une pharmacie à usage intérieur dans les établissements soumis à l'obligation de conclure une convention tripartite et dans les groupements de coopération sociale et médico-sociale, sous réserve d'y avoir été autorisés par l'autorité compétente de l'Etat dans le département.
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a donné une assise légale à la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogues (26).
Surtout, elle a instauré de nouvelles structures inscrites dans le code de la santé publique : les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (CAARUD). Ces nouvelles institutions, qui concourront, avec les autres dispositifs, à la politique de réduction des risques, relèvent de l'article L. 312-1,9 ° du code de l'action sociale et des familles, précise actuellement la loi, aux côtés, par exemple, des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (centres de soins spécialisés aux toxicomanes...).
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale va plus loin en les introduisant expressément dans la liste des structures visées à cet article L.312-1,9 ° du code de l'action sociale et des familles. En clair, ils devraient donc figurer explicitement au sein de la catégorie des « établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des prestations de soins et de suivi médical ». Et devraient donc constituer des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Leurs missions doivent encore être définies par décret mais, rappelle l'exposé des motifs, ce sont des structures de premier accueil des usagers de drogues, de prévention des risques infectieux et de réduction des dommages sociaux. Concrètement, il s'agit notamment des boutiques et des programmes d'échanges de seringues qui disposent de personnel permanent assurant des prestations d'accueil, de soins de premiers secours et d'accompagnement ainsi que la distribution et la récupération de matériel d'injection dans un cadre réglementaire.
La loi du 9 août 2004 énonce actuellement que les dépenses des CAARUD sont prises en charge par l'Etat, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités territoriales. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 revient sur cette règle. Il prévoit ainsi le transfert du financement de ces centres de l'Etat vers l'assurance maladie, sans préjudice, comme auparavant « d'autres participations, notamment des collectivités territoriales ».
En outre, pour le financement de ces dépenses, le projet de loi indique qu'il ne sera pas fait application des règles du code de la sécurité sociale relative à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base aux remboursements ainsi qu'au forfait hospitalier. Ces dérogations s'expliquent par le fait que les personnes accueillies dans ces centres bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite.
Plusieurs arguments sont avancés pour justifier ce transfert. Selon l'exposé des motifs, le financement actuel sur les crédits d'Etat « est peu adapté à ces structures » alors qu'il s'agit de services qui assument des activités de prise en charge de manière pérenne.
Autre élément en faveur de ce transfert : ces structures s'inscrivent dans le cadre des institutions médico-sociales au même titre que les centres de soins spécialisés aux toxicomanes et les centres de cure ambulatoire en alcoologie financés par l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie. Ce transfert permettrait donc « de renforcer la cohérence du dispositif de soins dans le champ des pratiques addictives ».
Le projet de loi prévoit, enfin, que dans l'attente de l'arrêté fixant la dotation globale pour 2006, les caisses d'assurance maladie verseront à chaque structure antérieurement financées par l'Etat des acomptes mensuels sur la dotation globale de financement, égaux au douzième de la participation de l'Etat qui lui était allouée l'année précédente. Tout refus d'autorisation d'un centre mettra fin à son financement par l'assurance maladie.
A l'instar des centres de soins spécialisés aux toxicomanes, la première autorisation de ces structures devrait, à titre transitoire, être délivrée pour 3 ans (au lieu de 15 ans dans le dispositif de droit commun).
Le projet de loi procède à la reconnaissance des lits « halte soins » en les inscrivant dans la nomenclature des établissements et services sociaux et médico-sociaux, aux côtés notamment des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues. Il les insère donc à l'article L. 312-1,9 °.
L'exposé des motifs du projet de loi donne une définition de ces structures. Elles « constituent une modalité de prise en charge globale articulant fortement une dimension sociale avec hébergement temporaire, en un lieu spécifique ou non, de personnes sans domicile , quelle que soit leur situation administrative, et une dimension de soins et de prévention. Ce dispositif ne se substitue à aucune catégorie de structure sanitaire, médico-sociale ou sociale existante. » En somme, en l'absence de domicile, ces établissements médico-sociaux vont permettre à ces personnes de garder la chambre et de recevoir des soins médicaux et paramédicaux qui leur seraient dispensés à domicile s'ils en disposaient.
L'exposé des motifs précise, en outre, que ces lits « halte soins santé » ne sont pas dédiés à un type de pathologie donnée. Leur objectif sur le plan sanitaire est, selon le gouvernement, de permettre « d'éviter des hospitalisations itératives effectuées le plus souvent tardivement et en urgence, le développement de pathologies graves résultant de l'aggravation de pathologies initialement bénignes, de traiter ces dernières pathologies, de continuer des soins initiés à l'hôpital mais ne nécessitant plus une hospitalisation, d'initier des traitements, dans un cadre assurant en outre l'accompagnement social des personnes, l'ouverture ou la régularisation de prestations sociales de droit commun, un bilan social et un début de réinsertion favorisé par l'amélioration de l'état de santé des personnes concernées ».
Le texte modifie par ailleurs le code de la sécurité sociale pour autoriser l'assurance maladie à prendre en charge les dépenses liées à l'hébergement et à la prise en charge des non-assurés sociaux dans ces lits « halte soins santé ». En effet, à l'instar des centres de soins spécialisés aux toxicomanes et des CAARUD, ces structures seront financées sous la forme d'une dotation globale annuelle.
Enfin, l'article 31 du projet de loi instaure un objectif de dépenses médico-sociales spécifique à certains établissements médico-sociaux hors champ de compétence de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).
Le gouvernement cherche ainsi à tirer les conséquences de la mise en place d'un objectif délégué à la CNSA qui exclut de son champ certains établissements médico-sociaux (27). C'est le cas notamment des structures visées à l'article L. 312-9 ° : appartements de coordination thérapeutique, centres de soins spécialisés aux toxicomanes, centres de cure ambulatoire en alcoologie qui sont donc intégrés dans ce nouvel objectif. Les CAARUD et les lits « halte soins santé », dont le financement est mis à la charge de l'assurance maladie, sont de manière logique inclus également dans ce nouvel objectif. Enfin, pour assurer un suivi financier, les dépenses liées au financement des actions expérimentales de caractère médical et social mentionnées à l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale sont incorporées à cet objectif.
Les règles afférentes à la fixation de ce nouvel objectif sont par ailleurs précisées ainsi que les modalités de notification au niveau régional du montant servant de base à la tarification de ces établissements. Selon l'exposé des motifs, ce nouvel objectif spécifique sera compris dans le champ du sous-objectif « autres » de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie qui devrait figurer dans les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) en application de la loi organique.
Pas de révolution du côté de la CNSA. Pour l'essentiel, le législateur comble certaines lacunes de la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Reconnus par la loi du 11 février 2005 (28), les groupes d'entraide mutuelle, qui peuvent « contribuer à assurer un meilleur accompagnement des personnes en souffrance psychique », se sont vu allouer, dans le cadre du plan de santé mentale (29), une enveloppe de 20 millions d'euros, en provenance de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, sans que les textes le prévoient expressément. Avec un objectif : la consolidation ou le développement de 200 à 300 structures. Une circulaire a, d'ores et déjà, décrit la procédure de conventionnement et de financement qui va régir ces clubs pour adultes souffrant de troubles psychiques (30).
Pour tenir compte de cette situation, le projet de loi de financement de la sécurité sociale intègre cette dépense, côté charges, dans l'article L.14-10-5 du code de l'action sociale et des familles qui retrace les ressources et les charges de la CNSA en six sections distinctes (voir budget 2006 de la CNSA, encadré ci-dessous).
Toutefois, comme il s'agit d'un nouveau dispositif encore en montée en charge, ce financement se fera par une contribution par voie de fonds de concours créée par l'Etat en 2006, précise le texte.
La loi du 11 février 2005 a instauré une majoration spécifique pour parent isolé d'enfant handicapé dans des conditions qui doivent être définies par décret (31). Rappelons que cette majoration s'adresse à toute personne isolée bénéficiant de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé et d'un complément, et assumant seule la charge d'un enfant handicapé dont l'état nécessite le recours à une tierce personne.
La loi a également prévu que la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie devait verser au Fonds national des prestations familiales, géré par la caisse nationale des allocations familiales, une subvention correspondant aux sommes versées au titre de cette majoration.
Toutefois, là encore, le législateur n'avait pas fixé l'imputation de cette dépense au sein de l'article retraçant les ressources et les charges de la CNSA. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale, réparant cette erreur, intègre, en charges, cette dépense dans la section III consacrée à la prestation de compensation.
Le dernier oubli réparé par le projet de loi de financement de la sécurité sociale concerne les établissements et services pour personnes âgées. En effet, en vertu de la loi du 11 février 2005, la CNSA gérera, à compter du 1er janvier 2006, un objectif de dépenses visant à financer les prestations des établissements et services médico-sociaux prenant en charge des personnes âgées et handicapées à la charge des organismes de sécurité sociale, en application de l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles. Or le troisième alinéa de cette disposition ne visait que les établissements médico-sociaux prenant en charge des personnes âgées et non les services médico-sociaux prenant en charge ces mêmes publics et dont les prestations sont financées par les organismes de sécurité sociale, c'est-à-dire les services de soins infirmiers à domicile et, pour ce qui concerne la partie « soins », les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (32).
Le projet de loi répare cette omission en reportant logiquement au 1er janvier 2006 son entrée en vigueur.
Au sein des 6 sections comptables de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la section V est consacrée au financement des autres dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes. Cette section recouvre notamment les dépenses d'animation et de prévention.
Le projet de loi ouvre la possibilité d'utiliser les crédits affectés à cette section, selon des modalités à fixer par voie réglementaire, pour le financement d'opérations d'investissement et d'équipement, pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements gérés par la CNSA. Selon l'exposé des motifs, cette disposition permettra des cofinancements, notamment avec les conseils généraux.
L'abattement de 30 % sur les cotisations patronales dues au titre des salariés embauchés à temps partiel a cessé de s'appliquer aux nouvelles embauches un an après l'abaissement de la durée légale du travail. Soit depuis le 1er janvier 2001 pour les entreprises de plus de 20 salariés, et depuis le 1er janvier 2003 pour celles de 20 salariés au plus, en application de la loi « Aubry II » du 19 janvier 2000 relative à la réduction négociée du temps de travail. Cet abattement restait toutefois, jusqu'à présent, applicable aux contrats en cours avant l'abaissement de la durée légale du travail à 35 heures (33).
Compte tenu des nouveaux dispositifs d'exonération introduits depuis lors, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 propose de mettre fin complètement à cet abattement à compter du 1er janvier 2006.
Les employeurs pourront appliquer le dispositif d'allégement général des cotisations patronales de sécurité sociale de droit commun (« réduction Fillon » ), venu remplacer progressivement les anciennes aides existantes.
« Pour les salariés dont la rémunération est inférieure à 1,33 SMIC, la "réduction Fillon" est plus avantageuse que l'abattement supprimé », explique le ministère de la Santé et des Solidarités.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit la réduction au 1er janvier 2006 des plafonds d'exonération sociale et fiscale des indemnités de rupture du contrat de travail.
Ainsi, le plafond d'exonération des indemnités de licenciement versées hors plan de sauvegarde de l'emploi et des indemnités versées aux dirigeants en cas de départ forcé devrait être divisé de moitié et fixé à 6 fois le plafond annuel de la sécurité sociale (ce qui correspond en 2005 à environ 182 000 € ).
Ce nouveau plafond devrait, en outre, être opposable aux indemnités de licenciement et de départ volontaire versées dans le cadre d'un plan de sauvegarde de l'emploi, jusqu'à présent totalement exonérées d'impôt sur le revenu et de cotisations de sécurité sociale.
Enfin, le plafond applicable aux indemnités de mise à la retraite devrait être également réduit et fixé à 3 fois le plafond annuel de la sécurité sociale (ce qui correspond en 2005 à environ 91 000 € ).
Le projet de loi prévoit une série de mesures destinées à « clarifier les contours de l'assiette des cotisations et contributions sociales, tout en consolidant leur rendement ». Elles sont également censées « lever des incertitudes juridiques à la source de nombreux contentieux au cours des dernières années », explique le ministère de la Santé et des Solidarités.
La réduction générale des cotisations patronales de sécurité sociale, dite « réduction Fillon », est calculée en multipliant la rémunération brute versée au cours du mois civil à chaque salarié par un coefficient déterminé par application d'une formule fixée par l'article D. 241-7 du code de la sécurité sociale. Ce coefficient est fonction de la rémunération, elle-même définie par référence au nombre d'heures rémunérées au cours du mois considéré : plus la rémunération horaire est basse, plus le coefficient de réduction est élevé.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit, pour l'application du dispositif « Fillon » et de tout autre dispositif d'allégement de cotisations de sécurité sociale, que les heures de travail s'entendent au sens d'heures de travail effectif. Cette règle s'appliquerait aux cotisations dues au titre des gains et rémunérations versés à compter du 1er janvier 2003 sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée et des instances en cours au 12 octobre 2005 (34).
Le projet de loi indique que les compensations salariales prévues dans le cadre d'accords de réduction du temps de travail doivent être soumises à cotisations et contributions sociales. Et doivent donc être considérées comme des éléments de rémunération, quelle que soit leur forme -complément différentiel de salaire ou hausse du taux du salaire horaire -, et non comme l'indemnisation d'un préjudice.
Cette règle devrait s'appliquer aux compensations salariales versées dans le cadre d'accords collectifs réduisant la durée du travail conclus à compter du 1er octobre 1996, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée et des instances en cours à la date du 12 octobre 2005.
Le code de la sécurité sociale prévoit que, pour le calcul des cotisations des assurances sociales, des accidents du travail et des allocations familiales, sont considérées comme rémunérations toutes les sommes versées aux travailleurs en contrepartie ou à l'occasion du travail, notamment les salaires ou gains, les indemnités de congés payés, le montant des retenues pour cotisations ouvrières, les indemnités, primes, gratifications et tous autres avantages en argent, les avantages en nature, ainsi que les sommes perçues directement ou par l'entremise d'un tiers à titre de pourboire. Sont exclues toutefois de cette assiette des cotisations les contributions des employeurs destinées au financement des régimes de retraite complémentaire obligatoires des salariés (AGIRC et ARRCO), ainsi que celles versées en couverture d'engagements de retraite complémentaire souscrits antérieurement à l'adhésion des employeurs aux institutions mettant en œuvre les régimes de retraite complémentaire obligatoires.
Le projet de loi vient préciser que seules les contributions correspondant à la part patronale due en application des règles régissant les régimes de retraite complémentaire donnent lieu à cette exonération. Cette règle devrait s'appliquer aux cotisations dues au titre des contributions versées à compter du 31 octobre 2000, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée et des instances en cours à la date du 12 octobre 2005.
Les chômeurs indemnisés par l'assurance chômage ou le régime de solidarité bénéficient, pendant toute la durée de leur indemnisation, du maintien de leurs droits, correspondant notamment aux indemnités journalières maladie et maternité. Cette couverture s'interrompt lorsque les intéressés reprennent une activité : ils doivent alors attendre d'avoir reconstitué leurs droits à indemnités journalières pour en bénéficier.
Afin d'éviter cette rupture, le gouvernement propose que les demandeurs d'emploi reprenant une activité puissent conserver, pendant une période qui devrait être fixée par décret à 3 mois, les droits à indemnités journalières dont ils disposaient au titre de leur prise en charge par le régime d'assurance chômage. Dès lors, ils ne seraient plus privés d'indemnisation maladie ou maternité en cas d'arrêt de travail survenant seulement quelques semaines après leur reprise d'activité.
Actuellement, une seule journée d'incarcération entraîne la perte de tous les droits aux prestations en espèces (indemnités journalières) acquis antérieurement, que cette incarcération soit provisoire ou corresponde à l'exécution d'une peine.
Le projet de loi propose de permettre au détenu libéré de recouvrer les droits à prestations en espèces dont il bénéficiait avant son incarcération, augmenté le cas échéant des droits acquis en prison pendant la période de détention provisoire.
Autrement dit, un ancien détenu pourrait percevoir immédiatement des indemnités journalières s'il subissait un arrêt de travail pour maladie, en tenant compte des droits qu'il avait acquis antérieurement à son incarcération.
Le projet de loi laisse à un décret le soin de fixer notamment la durée maximale d'incarcération ouvrant droit au bénéfice de ces dispositions et la durée du maintien des droits aux prestations en espèces pour les personnes n'ayant pas repris d'activité professionnelle à la fin de leur incarcération.
Le projet de loi propose encore de ne pas interrompre le versement des pensions d'invalidité liquidées avant la date d'incarcération, à l'instar de la réglementation en vigueur concernant les pensions de vieillesse. Il prévoit également, en cas de décès du