Longtemps attendu, le décret qui fixe le contenu des contrats d'assurance complémentaire santé dits « responsables » est enfin paru au Journal officiel et entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2006. Rappelons que ces contrats, définis en application de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie (1), doivent moduler les remboursements des organismes de protection complémentaire (mutuelles, assurance...) en fonction du respect ou non, par le patient, du parcours de soins coordonné. En contrepartie, les organismes qui suivront ces règles d'exclusion partielle ou totale de prise en charge bénéficieront d'exonérations fiscales et sociales.
Les organismes de protection complémentaire ne prendront pas en charge la majoration de la participation appliquée au patient qui n'a pas choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription préalable de celui-ci. Il en est de même lorsque ce patient ne donne pas son accord, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé auxquels il a recours, pour qu'ils accèdent à son dossier médical personnel et le complètent.
En outre, les organismes de protection complémentaire ne rembourseront pas les dépassements d'honoraires imposés aux patients pour les actes cliniques et techniques effectués par certains médecins spécialistes (secteur 1) lorsque les patients n'ont pas requis de prescription préalable de leur médecin traitant ou ne relèvent d'aucun protocole de soins. Cette interdiction portera au moins sur le « montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques », qui est actuellement fixé à 7 € par consultation.
Enfin, rappelons que la loi du 13 août 2004 proscrit également la prise en charge du forfait de 1 € (2), dont l'assuré doit s'acquitter pour chaque acte ou consultation - y compris ceux effectués aux urgences - ainsi que pour les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.
Dans le cadre du parcours de soins coordonné, ces contrats responsables devront prévoir la prise en charge totale de la participation de l'assuré pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique et qui seront fixées par arrêté.
En outre, les organismes complémentaires prendront en charge les consultations du médecin traitant à hauteur d'au moins 30 % du tarif opposable. Et ses prescriptions à hauteur :
d'au moins 30 % du tarif servant de base de calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments (3) ;
d'au moins 35 % du tarif servant de base de calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoire.
Le décret précise en outre que, le cas échéant, ces taux minimaux de prise en charge sont réduits afin que la prise en charge de la participation des assurés ou de leurs ayants droit ne puisse excéder le montant des frais exposés à ce titre.
(1) Voir ASH n° 2364 du 18-06-04.
(2) Ce montant est déduit automatiquement par l'assurance maladie du montant des remboursements - Voir ASH n° 2389 du 7-01-05.
(3) Toutefois, ne sont pas concernés les médicaments mentionnés à l'article R. 322-1 6° et 7° du code de la sécurité sociale.