Le point sur le dispositif du médecin traitant pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l'AME

Un document de la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) fait le point sur les modalités d'application du dispositif du médecin traitant (1) pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l'aide médicale de l'Etat (AME).

S'agissant des bénéficiaires de la CMU-C, le document précise que la majoration de coordination - accordée au médecin spécialiste qui s'inscrit dans le parcours de soins coordonné - leur est applicable. Partie intégrante du tarif de responsabilité, elle est donc prise en charge selon les conditions de droit commun, c'est-à-dire à hauteur de 70 % par l'assurance maladie et de 30 % par la CMU-C. En cas de non-respect de ce dispositif, les dépassements d'honoraires autorisés effectués par les spécialistes de secteur 1 leur sont applicables (2) mais ne sont pas pris en charge par la CMU complémentaire. La CNAM rappelle également que les bénéficiaires de la CMU complémentaire sont exemptés du paiement de la contribution forfaitaire de 1 € , sauf lorsqu'ils ne respectent pas le parcours de soins coordonné. Cette majoration sera prise en charge par la CMU complémentaire, conformément à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale disposant que les bénéficiaires de la CMU-C « ont droit, sans contrepartie contributive, à la prise en charge [...] de la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ».

Les bénéficiaires de l'AME n'étant pas juridiquement des assurés sociaux, le dispositif du médecin traitant ne leur est pas opposable. En conséquence, ils n'ont pas à en désigner un et aucune majoration ne leur sera facturée. Une exception toutefois : les «  bénéficiaires de l'AME à titre complémentaire ». Il s'agit, selon la CNAM, « des personnes [qui] sont en maintien de droit au titre d'un régime obligatoire », et qui bénéficient, à ce titre, des mêmes droits que les assurés sociaux et sont soumis aux mêmes obligations. Le dispositif du médecin traitant s'appliquent donc à eux dans les mêmes conditions que pour les bénéficiaires de la CMU-C.

Enfin, concernant l'aide légale à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé (3), la CNAM rappelle que, dans le contexte de la réglementation actuelle, « seuls les « sortants CMU-C » [qui en bénéficient] disposent du tiers payant sur la part obligatoire, pendant un an ». Pour mémoire, le tiers payant sera étendu à l'ensemble des bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé à compter du 1^er janvier 2006 (4).