Les caisses d'assurance maladie doivent mettre des conciliateurs à la disposition des usagers

« Une meilleure satisfaction de l'usager et une amélioration du fonctionnement des caisses, notamment grâce à des efforts partagés d'explication et de dialogue ». Tel est l'objectif poursuivi avec la mise en place de conciliateurs dans les caisses d'assurance maladie, en application de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie (1). Une circulaire de la direction de la sécurité sociale (DSS) présente ce dispositif gratuit et facultatif pour l'usager.

Chaque caisse d'assurance maladie a l'obligation de nommer un conciliateur - selon des modalités fixées dans la circulaire - pour recevoir les réclamations des usagers envers leur caisse. Et devra assurer une meilleure relation entre les assurés et les médecins, notamment dans le cadre du parcours de soins lorsque l'assuré soit ne parvient pas à désigner un médecin traitant soit n'obtient pas de rendez-vous chez un spécialiste dans des délais compatibles avec ses besoins. Tous les usagers de la caisse - assurés, ayants droit, cotisants, professionnels de santé et employeurs - peuvent saisir directement le conciliateur de la caisse dont ils relèvent. En revanche, en cas de retard de rendez-vous avec un médecin spécialiste, dans le cadre du parcours de soins coordonné, l'assuré doit saisir la caisse du médecin en cause.

Pour ce faire, l'usager doit adresser à la caisse compétente une réclamation écrite. Celle-ci n'est pas formalisée et peut être reçue sur papier libre ou par courrier électronique, ce dernier devant être doublé d'une saisine sur papier. Mais, « dans tous les cas, un dossier écrit, daté et signé doit être constitué afin de formaliser la démarche », précise la circulaire (2). A chaque réclamation, « à l'exception de celles qui seraient anonymes, illisibles ou injurieuses », un accusé de réception, précisant la date et l'objet de la réclamation et informant l'usager des procédures applicables (3), lui sera délivré. A noter : lorsqu'une réponse peut être apportée immédiatement à l'assuré, il n'y a pas lieu d'accuser réception de la demande. Dans tous les cas, le conciliateur devra répondre à l'usager sous « deux à trois semaines » afin de ne pas « compromettre l'exercice effectif des voies de recours [précontentieuses et contentieuses], qui est encadré par des délais impératifs ».

Toutes les réclamations peuvent être portées devant le conciliateur, qui n'a « toutefois pas vocation à traiter l'ensemble des litiges, la plupart d'entre eux continuant à être pris en charge par le circuit actuel de traitement des réclamations », mais « plus particulièrement [...] des sujets qui ne relèvent pas du contentieux », souligne la circulaire. A titre d'exemple, le conciliateur pourra intervenir en matière de fonctionnement de la caisse et de ses conséquences sur le public (horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement des dossiers), de relations avec le service médical, de service rendu aux professionnels de santé relevant de la caisse et de relations des assurés avec les médecins dans le cadre du parcours de soins coordonné. « A contrario, [le conciliateur] n'a pas pour rôle de fournir des renseignements ni de recevoir les plaintes en bonne et due forme », prévient la direction de la sécurité sociale.

Au final, le conciliateur n'a pas de pouvoir de décision mais « émet des avis, propose des solutions et cherche à trouver des compromis ». Lorsque cela est possible, une suite est donnée à la réclamation et l'assuré en est informé. Dans tous les cas, la DSS souhaite que « les questions portant sur l'interprétation de la réglementation ou son application par les services de la caisse donnent lieu à une réponse explicative et pédagogique ».

Signalons que le Médiateur de la République, Jean-Paul Delevoye, et le directeur de la caisse nationale d'assurance maladie, Frédéric Van Roekeghem, ont signé, le 30 août dernier, un protocole d'accord qui vise à coordonner l'action des conciliateurs de l'assurance maladie avec celle du Médiateur et de ses délégués (4).