Dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie (1) a mis en place un dispositif d'amendes administratives à l'égard des assurés, des employeurs, des professionnels et des établissements de santé en cas d'abus ou de mauvais comportements. Un décret détaille ainsi la procédure applicable, les faits visés et le barème des sanctions.
Peuvent faire l'objet de pénalités :
les assurés qui fournissent de fausses déclarations relatives à leur état civil, leur résidence, leur qualité d'assuré ou d'ayant droit ou leurs ressources dans le but d'obtenir ou de faire obtenir une prestation d'assurance maladie ou d'accident de travail. Mais aussi ceux qui ne respectent pas le caractère personnel de la carte d'assurance maladie ou encore la condition d'être dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son travail pour bénéficier d'indemnités journalières en cas d'arrêt maladie ou d'accident de travail ;
les employeurs dont la responsabilité a été reconnue dans le bénéfice irrégulier par un assuré d'indemnités journalières. Ils le seront également s'ils portent sur les attestations de paie à fournir à l'assurance maladie en cas d'accident de travail ou d'arrêt maladie des indications erronées ayant pour conséquence la majoration du montant des indemnités journalières servies ;
les professionnels de santé libéraux et les praticiens à temps plein des hôpitaux publics dans le cadre de leur activité libérale. Ce peut être le cas, par exemple, du médecin dont la responsabilité a été reconnue dans le détournement de l'usage de la carte d'assurance maladie ou les abus constatés en matière de soins, lors de la prescription d'arrêts de travail ou de l'application de la tarification des actes et autres prestations.
les établissements de santé. Ce sera notamment possible en cas de non-respect de l'obligation qui leur est faite, lors de la délivrance des produits ou articles pris en charge par l'assurance maladie, de mentionner à l'assuré la part du prix laissé à sa charge. Ou bien en cas de manquement aux règles de facturation, d'erreur de cotation ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée pour les activités de suite ou de réadaptation et les activités de psychiatrie exercées dans certains établissements de santé.
La procédure de sanction est initiée par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui a supporté l'indu en cause. Lorsqu'elle a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière, son directeur adresse à la personne ou à l'établissement en cause une « mise en garde lui indiquant que ces faits seraient de nature à justifier l'engagement d'une procédure de sanction s'ils devaient être à nouveau constatés après un délai minimum d'un mois ». Toutefois, cette mise en garde n'est pas requise lorsque :
la personne ou l'établissement en cause a déjà fait l'objet, durant les deux ans qui précèdent, d'une mise en garde ou d'une pénalité financière pour un même motif ;
la demande présentée indûment au remboursement ou le montant mis indûment à la charge de l'assurance maladie dépasse la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale (soit 1 258 € pour 2005).
Si, malgré la mise en garde, des faits de même nature sont constatés à l'issue du délai de un mois, le directeur de la CPAM notifie au mis en cause les faits qui lui sont reprochés et le montant de la pénalité encourue (2). En outre, il doit l'informer qu'il dispose d'un délai de un mois à compter de la réception de cette notification pour demander à être entendu - avec la possibilité de se faire assister ou représenter par la personne de son choix - ou présenter ses observations écrites. Si, après réception des observations écrites ou l'audition du mis en cause ou si, à l'issue du délai de un mois à compter de la notification, le directeur décide de poursuivre la procédure, il saisit pour avis une commission - dont la composition est détaillée dans le décret - à laquelle il communique les observations écrites ou le procès verbal d'audition (3). Celle-ci doit rendre , dans le délai de un mois à compter de sa saisine, un avis motivé portant sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, sur la responsabilité du mis en cause et sur le montant de la pénalité. Elle peut cependant demander un délai supplémentaire de un mois au directeur de la caisse si un complément d'information s'avère nécessaire. A noter que si la commission ne se prononce pas dans le délai imparti, l'avis est réputé rendu. Le directeur de la caisse dispose ensuite de 15 jours à compter de la réception de l'avis de la commission, ou de la date à laquelle il est réputé avoir été rendu, pour fixer, par une décision motivée, le montant définitif de la pénalité et le notifier à la personne ou à l'établissement en cause en lui indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter. « A défaut, la procédure est réputée abandonnée », stipule le décret.
La pénalité financière est établie en fonction de la gravité des faits reprochés. Son montant - doublé en cas de récidive - est compris :
entre 75 et 500 € lorsque le montant présenté indûment au remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est inférieur à 500 € ;
entre 125 et 1 000 € lorsque le montant présenté indûment au remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est compris entre 500 et 2 000 € ;
entre 500 € et deux fois le plafond de la sécurité sociale en vigueur à la date des faits (soit 5 032 € en 2005) lorsque le montant présenté indûment au remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est supérieur à 2 000 €.
(1) Voir ASH n° 2364 du 18-06-04.
(2) Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé, le directeur de la CPAM doit préalablement en informer la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation.
(3) Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.