La majoration non remboursable en cas de consultation hospitalière en dehors du parcours de soins coordonné est fixée

Conformément à la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie (1), un arrêté fixe le montant de la majoration supportée par le patient en cas de consultation d'un médecin spécialiste hospitalier en dehors du parcours de soins coordonné (2). Cette majoration sera applicable à compter du 1^erjanvier 2006.

Pour mémoire, chaque assuré de plus de 16 ans doit choisir son médecin traitant qui l'orientera, si besoin est, vers un autre praticien dit « médecin correspondant », le remboursement des soins étant alors assuré. En revanche, en cas de consultation d'un médecin spécialiste hospitalier sans prescription préalable de son médecin traitant et en dehors de tout protocole de soins, le patient s'expose, pour chaque acte clinique ou technique effectué, à une majoration non remboursable. Celle-ci est d'un montant égal au dépassement maximal d'honoraires autorisé pour cet acte (3) et ce, dans la limite de 32 € pour les spécialistes du secteur 1, les patients étant remboursés sur la base de 25 €. Pour ceux du secteur 2, il n'y a, par définition, aucun plafonnement, les remboursements se faisant sur la base de 23 €.

Toutefois, la majoration n'est pas due, notamment :

 lorsque le patient est éloigné de son lieu de résidence habituelle ou lorsqu'il recourt à un médecin en urgence (4)  ;

 lorsque, à la suite d'une prescription du médecin traitant, des soins itératifs sont pratiqués par le médecin consulté, sous réserve que ces soins aient fait l'objet d'un plan de soins. Ce dernier, convenu entre les deux médecins en accord avec le patient, fixe la nature et la périodicité de ces soins ;

 en cas d'intervention successive de plusieurs médecins pour une même pathologie, sous réserve que cette séquence de soins soit réalisée en concertation avec le médecin traitant ;

 lorsque le patient consulte directement un médecin dont la spécialité relève de la gynécologie médicale, de la gynécologie-obstétrique, de l'ophtalmologie, de la psychiatrie et de la neuropsychiatrie ;

 pour les actes et consultations prévus dans le cadre du protocole de soins établi pour les patients atteints d'une affection de longue durée ;

  pour les actes et consultations assurés, en cas d'indisponibilité du médecin traitant, par le médecin remplaçant ;

 pour les actes et consultations effectués par un médecin exerçant dans une consultation hospitalière de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies.

A noter qu'un décret devant préciser le montant de la majoration en cas de consultation d'un médecin spécialiste libéral est encore attendu.