La direction de la sécurité sociale (DSS) précise, dans une circulaire, les conditions d'inscription, à compter du 1er juillet 2005, dans le parcours de soins coordonné des assurés d'un régime étranger recevant des soins en France et des assurés d'un régime français recevant des soins à l'étranger. Rappelons que ce dispositif, issu de la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie, repose notamment sur le recours, en première intention, au médecin traitant (1). Et qu'en cas de non-respect de ce parcours de soins, l'assuré s'expose à des dépassements d'honoraires et à un moindre remboursement de ses frais de soins.
Les assurés d'un régime d'un autre Etat membre de l'Union européenne, partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) (2) ou d'un régime suisse, résidant et recevant des soins en France, bénéficient en principe des prestations en nature servies par l'assurance maladie française pour le compte de leur Etat d'affiliation, qui rembourse ensuite à la France les frais exposés. Ces assurés doivent être traités comme s'ils étaient affiliés à un régime français, puisqu'ils peuvent s'inscrire auprès d'une caisse d'assurance maladie sur présentation d'un document communautaire ad hoc et disposer d'une carte Vitale. A ce titre, estime la DSS, ils doivent donc s'inscrire dans le nouveau parcours de soins. Quant aux assurés séjournant temporairement en France, dès lors qu'ils présentent un document communautaire garantissant qu'ils ont des droits ouverts en matière d'assurance maladie et maternité dans leur Etat d'affiliation, ils doivent être traités comme s'ils étaient des assurés d'un régime français. Toutefois, souligne la circulaire, ils ne sont pas tenus de suivre le parcours de soins.
S'agissant des assurés français résidant dans un autre Etat membre de l'UE, de l'EEE ou en Suisse, la circulaire opère une distinction selon leur statut. L'assuré pensionné d'un régime français dispose d'un document communautaire délivré par son Etat de résidence qui lui garantit la prise charge par cet Etat des soins reçus en France. Ce document le dispense de suivre le parcours de soins coordonné. Il en est de même pour les détachés d'un régime français dans un autre Etat membre qui auraient choisi de s'inscrire auprès d'une caisse étrangère pour bénéficier du remboursement des soins reçus dans leur Etat de travail (3). Toutefois leurs ayants droit résidant en France doivent s'inscrire dans le parcours de soins. Quant aux travailleurs frontaliers, la DSS rappelle qu'ils peuvent choisir de se faire soigner de part et d'autre de la frontière et sont inscrits de ce fait dans chacun des deux pays. En conséquence, ceux-ci doivent respecter le parcours de soins coordonné.
L'administration signale que les assurés d'un régime français résidant dans un autre Etat membre de l'UE, de l'EEE ou en Suisse se situent « systématiquement » hors du parcours de soins coordonné puisqu'ils sont soumis aux règles d'accès et de prise en charge des soins appliquées dans leur pays de résidence. En revanche, leurs ayants droit résidant en France se doivent, eux, de respecter le parcours de soins.
S'agissant des assurés séjournant de façon temporaire dans un autre Etat membre, ils ne sont pas tenus de le respecter puisqu'ils peuvent être considérés, selon la DSS, « comme se trouvant en dehors de leur lieu de résidence stable et durable établi en France ». La solution est identique pour les assurés d'un régime d'un autre Etat membre résidant en France et séjournant dans un autre Etat membre, y compris dans l'Etat d'affiliation.
Une particularité : lorsque l'assuré réside et travaille en France à proximité d'une frontière, il peut être plus intéressant pour lui de consulter un spécialiste installé de l'autre côté de la frontière sans passer par son médecin traitant, comme l'y autorise la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes relative à la libre prestation de services et à la libre circulation des marchandises en matière de soins de santé. Ainsi, « hors l'hypothèse de l'urgence, [...] les dispositions prévues en cas de non-respect du parcours de soins (moindre remboursement et dépassement d'honoraires) doivent être appliquées ».
La direction de la sécurité sociale souligne par ailleurs que le choix de désigner un médecin traitant établi hors de France doit être laissé aux assurés d'un régime français ou étranger rattachés à une caisse française et tenus de respecter le parcours de soins. Toutefois, précise-t-elle, « cette possibilité doit rester encadrée ». En effet, pour être reconnu comme médecin traitant, le professionnel de santé établi dans un autre Etat membre devra légalement exercer son activité dans son Etat d'installation et accepter de jouer pleinement ce rôle pour le compte de l'assuré d'un régime français.
Enfin, la circulaire aborde la situation des assurés d'un régime français ou étranger recevant des soins respectivement dans un Etat tiers ou en France selon qu'ils sont couverts ou non par une convention bilatérale.
(1) Voir ASH n° 2387 du 24-12-04.
(2) C'est-à-dire les 25 membres de l'Union européenne plus la Norvège, l'Islande et le Liechtenstein.
(3) Cependant, ils continuent de relever de leur caisse française de rattachement pour les soins reçus en dehors de leur Etat de travail, y compris en France.