La caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) précise, dans une nouvelle circulaire, les procédures pouvant être mises en œuvre à la suite d'un refus de soins ou du non-respect des limites tarifaires parfois opposés par les professionnels de santé aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Rappelons que les médecins ou dentistes agissant ainsi peuvent être condamnés à une contravention de 5e classe (1), prescrite dans le délai de un an.
Face à de telles situations, indique la CNAM, il convient d' « inciter les victimes à faire un signalement verbal ou écrit auprès de leur caisse d'assurance maladie ». Celui-ci doit être transmis au service administratif compétent au sein de la caisse pour traiter ce type de litige. A noter que la saisine du conciliateur de la caisse n'est recevable qu'après épuisement des procédures internes de traitement des réclamations. Lorsque le signalement concerne un professionnel de santé qui refuse de prendre en charge les soins, le service administratif l'adresse au service du contrôle médical de la caisse, cette dernière devant alors rappeler au professionnel de santé concerné les règles applicables et les sanctions auxquelles il s'expose.
En cas d'échec de la démarche ou de plaintes répétées de bénéficiaires de la CMU-C ayant des difficultés à accéder à certaines catégories de soins nécessités par leur état, le service du contrôle médical pourra saisir le conseil départemental de l'ordre concerné pour qu'une réunion, en présence d'un représentant de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, soit organisée pour résoudre ces litiges. Parallèlement, dans le cadre de sa mission d'information, la caisse doit permettre au bénéficiaire de trouver, le plus rapidement possible, une réponse adaptée à ses besoins en veillant à sa bonne orientation dans le système de soins.
(1) Le montant de l'amende peut être de 1 500 € au plus, et peut être porté dans certains cas à 3 000 €.