La DSS précise les modalités de la prise en charge des soins transfrontaliers

La direction de la sécurité sociale (DSS) précise, dans une circulaire, les modalités de la prise en charge des soins reçus hors de France, précédemment fixées par décret (1).

La DSS rappelle tout d'abord que la prise en charge des soins reçus hors de l'Union européenne et de l'Espace économique européen (EEE) (2) doit rester exceptionnelle et se limiter « strictement » aux soins inopinés reçus à l'occasion d'un séjour temporaire (remboursement facultatif par les organismes d'assurance maladie), à ceux reçus dans le cadre d'une convention avec un établissement de soins étranger et aux soins programmés sans autorisation préalable (sous certaines conditions). Elle indique en outre que le « remboursement des soins reçus en Suisse doit être examiné dans ce cadre dans la mesure où l'accord entre l'UE et la Suisse n'intègre pas tous les aspects du traité [européen] liés à la libre circulation des biens et des services ».

Quant aux soins hospitaliers dispensés dans un Etat membre de l'Union ou de l'EEE, la DSS demande aux organismes d'assurance maladie d'autoriser « systématiquement » la prise en charge de certaines catégories d'entre eux dans les régions qui souffrent d'un déficit d'offre de soins hospitaliers spécifiques ou d'équipements matériels lourds.

Enfin, la circulaire revient sur les analyses de biologie médicale effectuées dans l'Union et l'EEE. Pour mémoire, celles-ci seront remboursées dès lors que le laboratoire a été autorisé à exercer son activité pour le compte d'assurés d'un régime français, une liste de ces laboratoires devant être prochainement établie. Dans l'intervalle, puis, lorsque cette liste sera constituée, si l'assuré présente une facture d'analyse effectuée par un laboratoire non autorisé à fonctionner pour le compte d'assurés d'un régime français, « l'organisme d'assurance maladie concerné ne devra pas d'emblée refuser la prise en charge des frais exposés », souligne la direction de la sécurité sociale. Il devra, d'une part, contacter le laboratoire étranger pour lui proposer de présenter aux autorités françaises un dossier de demande d'autorisation en lui indiquant la procédure à suivre et, d'autre part, informer l'assuré de cette démarche. En cas de refus du laboratoire d'être agréé par les autorités françaises ou de non-réponse de ce dernier au bout de un mois, l'organisme d'assurance maladie pourra refuser de rembourser les analyses effectuées et notifiera sa décision motivée à l'assuré. En cas d'acceptation, la décision de prise en charge des frais exposés est suspendue jusqu'à ce que les autorités françaises compétentes aient statué et décidé ou non d'autoriser le laboratoire à exercer son activité pour le compte d'assurés d'un régime français.