La caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) précise les conditions dans lesquelles la « maladie d'Alzheimer et autres démences » - formellement introduites dans la liste des affections de longue durée (ALD) en octobre 2004 (1) - et les affections psychiatriques de longue durée peuvent être exonérées du ticket modérateur. Trois critères médicaux cumulatifs sont ainsi retenus :les éléments de diagnostic, l'ancienneté de l'affection et ses conséquences fonctionnelles.
Sur le premier critère, la CNAM indique que sont « clairement » exclus du champ de prise en charge les troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffées délirantes isolées), ainsi que les affections telles que l'épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère. Concernant les autres pathologies, et notamment pour « certaines manifestations de type hystérique, obsessionnel, phobique ou anxieux », la Haute Autorité de santé doit à terme définir des critères de diagnostic de prise en charge. S'agissant de l'ancienneté de l'affection, les soins en rapport avec la maladie sont exonérés « après au moins un an d'évolution », précise la caisse. Qui souligne que les pathologies au « pronostic relativement bon » (dépression simple) doivent donc être exclues de la prise en charge au titre des affections psychiatriques de longue durée. Et que celles au « diagnostic encore incertain » ne doivent pas être prises en charge à 100 %. Enfin, les conséquences fonctionnelles de l'affection doivent être « majeures et en relation directe » avec celle-ci. La CNAM demande alors à ses caisses « de ne pas prendre en charge à 100 % des pathologies pour lesquelles, même si le diagnostic est établi, grâce à un traitement simple, le malade bien équilibré n'a pas de retentissement important dans la vie quotidienne ».
Le médecin-conseil ne se prononce sur le dossier que lorsque le médecin traitant a pris position sur les trois critères exigés. Ainsi, si les trois conditions sont remplies, le médecin-conseil formulera un avis favorable de prise en charge. Et en cas de désaccord sur au moins l'une d'entre elles, un avis défavorable sera délivré.
La CNAM prévoit cependant une exception. « Lorsque, après concertation avec le médecin traitant, le médecin-conseil constate que le pronostic est particulièrement sévère et que l'état du patient nécessite sans délais des soins lourds et coûteux, il peut proposer, à titre exceptionnel, l'exonération du ticket modérateur » et ce, même si l'affection évolue depuis moins de un an. L'exonération sera alors donnée pour un an. Concrètement, la situation de l'intéressé fera automatiquement l'objet de un nouveau bilan à l'issue de cette période afin de vérifier que les critères de prise en charge sont bien tous réunis. Dans l'affirmative, le qualificatif d'ALD lui sera accordé en fonction de sa maladie pour le temps qui lui sera nécessaire (2). Si, à l'issue de cette période, une nouvelle demande d'exonération du ticket modérateur est adressée au service médical, celle-ci devra être traitée comme une nouvelle demande et non comme une prolongation.
(1) ASH n° 2376 du 8-10-04.
(2) Exemple : pour une trisomie, une ALD à vie sera accordée.