Un décret simplifie la procédure de remboursement des soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (1). Rappelons qu'auparavant, les demandes de remboursement étaient soumises à l'accord préalable des caisses d'assurance maladie.
Désormais, ces dernières peuvent procéder au remboursement des consultations inopinées de médecine de ville dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France. Et ce, « sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré », précise le décret.
En revanche, les frais de soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R.712-2 du code de la santé publique appropriés à l'état de l'assuré ou de son ayant droit, ne lui seront remboursés que sur autorisation préalable présentée au contrôle médical de la caisse d'affiliation. Cette dernière devra alors notifier sa décision « dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard, deux semaines après la réception de la demande ». En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation sera réputée accordée. Cependant, l'autorisation de remboursement peut être refusée lorsque :
les soins envisagés ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.
Ces décisions de refus devront être motivées et seront susceptibles de recours devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales (2).
Pour les assurés qui ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conditions de séjour et les modalités de remboursement des soins dispensés lors d'un séjour dans un établissement de soins situé dans l'Union européenne ou l'Espace économique européen peuvent être prévues dans des conventions passées entre les organismes de sécurité sociale et ces établissements, après autorisation conjointe des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Les assurés sociaux sont, dans ces conditions, dispensés de l'autorisation préalable pour le remboursement de leurs frais.
Enfin, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire seront remboursés, quant à eux, dès lors que le laboratoire a été autorisé à exercer son activité pour le compte d'assurés d'un régime français.
(1) C'est-à-dire les 25 membres de l'Union européenne plus la Norvège, l'Islande et le Liechtenstein.
(2) Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à une expertise médicale dans les conditions prévues aux articles L. 141-1 à 3 et R. 141-1 à 10 du code de la sécurité sociale.