A la suite de l'entrée en vigueur, le 31 mars dernier (1), de la nouvelle nomenclature des actes techniques médicaux réalisés par les médecins des secteurs public et privé -dénommée classification commune des actes médicaux (CCAM) (2) -, un décret modifie les règles de la participation de l'assuré aux frais de soins. Ainsi, l'exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100 %) est prévue pour les actes inscrits sur la liste des actes et prestations remboursables ou pris en charge par l'assurance maladie qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 50 (sans changement), soit désormais d'un tarif égal ou supérieur à 91 €. Il est précisé que le montant de ce tarif varie chaque année conformément à l'évolution du tarif moyen pondéré afférent aux actes de la CCAM constaté par le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie à la fin de l'année précédente.
Ce seuil d'exonération de 91 € est également applicable pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu'il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins.
Dans les deux cas, les coefficients et les tarifs des actes peuvent se cumuler lorsque ces derniers sont réalisés « dans le même temps, par le même praticien et pour le même patient ». Lorsque le cumul concerne un acte affecté d'un coefficient et un acte affecté d'un tarif, la participation de l'assuré est supprimée dès lors que le montant en euros résultant de ce cumul est au moins égal à 91 €.
(1) Arrêté du 21 mars 2005 et décision du 11 mars de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, J.O. du 30-03-05.
(2) La CCAM remplace pour partie la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), qui permet la tarification des actes de médecine libérale, et le catalogue des actes médicaux (CDAM), qui décrit l'ensemble des actes réalisés dans les établissements de santé.