La campagne budgétaire 2005 des établissements et services pour personnes âgées

Les modalités de mise en œuvre de la campagne budgétaire 2005 des établissements et services pour personnes âgées et des unités de soins de longue durée sont connues. Il s'agit d'assurer notamment « la mise en œuvre effective des engagements gouvernementaux en matière d'amélioration de la prise en charge des personnes âgées dépendantes tels qu'ils figurent dans le plan "vieillissement et solidarités " » (1), précise l'administration. Laquelle fixe cette année plusieurs priorités : accélérer le développement des services d'aide à domicile et d'alternative à l'hébergement complet, assurer la signature de plus de 1 500 conventions tripartites et augmenter le rythme de création des places en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). La circulaire signale toutefois que le déploiement « très important de crédits » justifie une « contrepartie »  : «  la nécessité absolue [pour les établissements] de respecter les règles de financement des conventions tripartites ».

Après un apport de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) de 217 millions d'euros, l'assurance maladie pourra en 2005 financer 437,7 millions d'euros de mesures nouvelles, ce qui correspond à une hausse de 11,4 % de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) « personnes âgées ». Sur ces crédits, 361,4 millions d'euros sont d'ores et déjà délégués, le reste étant provisionné. Parmi eux, 289,4 millions d'euros permettront de financer la poursuite de la médicalisation des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, le développement de l'aide à la vie à domicile des personnes âgées et la création de places en EHPAD.

En ce qui concerne les unités de soins de longue durée, l'évolution de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie est de 2,2 % en 2005 et permettra de financer 27,68 millions d'euros de mesures nouvelles qui sont déléguées.

La circulaire notifie également les dotations régionales dont les modalités de construction sont explicitées.

Comme en 2004, l'accent est mis sur la poursuite de la médicalisation des EHPAD, ce qui passe notamment par le financement en 2005 des conventions tripartites signées entre 2000 et 2004. Dans cet objectif, les engagements financiers de l'assurance maladie pour 2005 s'élèvent à 184,7 millions d'euros. Par ailleurs, 171,4 millions d'euros seront disponibles cette année pour signer de nouvelles conventions, avec un « objectif minimum de 1 500 signatures », dont « la plus grande part devra intervenir au 1^ersemestre », insiste la circulaire. Cet objectif national sera ensuite réparti en objectifs régionaux calculés par rapport au nombre d'établissements qui ont obligation de signer une convention et qui ne l'ont pas encore fait, puis déclinés au plan départemental.

L'administration veut également enrayer les dépassements (170 millions d'euros) du plan de médicalisation par rapport au cadrage financier de la réforme. Pour lutter contre cette « dérive », les crédits dédiés aux départements n'ayant pas expliqué leur dépassement, malgré la demande formulée en ce sens dans la circulaire de seconde partie de campagne (2), sont gelés au niveau national dans l'attente de ces informations et de leur analyse. Des mesures de gels des dotations sont également adoptées, dans des conditions qui sont déterminées, à l'égard des départements n'ayant pas respecté, entre le 1^er septembre et le 31 décembre 2004, les règles d'allocation budgétaire fixées par cette même circulaire de mi-campagne.

Par ailleurs, « pour tenir compte des difficultés rencontrées par les structures hébergeant des personnes âgées dépendantes de moins de 60 places, notamment au regard des moyens en personnels pour assurer l'accompagnement des résidents », un assouplissement de la dotation minimale de convergence (Dominic) + 35 % est prévu (3). Cette dérogation devra permettre en premier lieu, souligne l'administration, la mise en œuvre de gardes ou astreintes soignantes permettant d'assurer la sécurité des résidents. « De ce point de vue, il est rappelé que la présence de personnel soignant en permanence dans les EHPAD n'est pas opposable au financeur et ne peut donc en aucun cas justifier l'attribution de moyens supérieurs à ceux prévus par les instructions ministérielles. » Par ailleurs, insiste la circulaire, cette mesure ne doit pas dispenser ces EHPAD de petite taille de rechercher des synergies permettant des économies d'échelle.

Un autre pan de la circulaire a trait à la renégociation éventuelle de conventions déjà signées. Il s'agit, par exemple, de conclure des avenants pour introduire ces assouplissements pour les établissements concernés. Dans ce cas, ce texte prend effet en cours d'année mais n'a « aucun caractère rétroactif ». L'objectif est aussi de renégocier des conventions signées dans des conditions trop coûteuses pour l'assurance maladie.

Enfin, pour tenir compte du fait que la CNSA doit financer cette médicalisation jusqu'à l'issue du plan « vieillissement et solidarités » (2007), la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 devrait reporter la date butoir de signature des conventions tripartites du 31 décembre 2006 au 31 décembre 2007.

S'agissant de la création d'établissements nouveaux, il est recommandé de n'autoriser que ceux dont la capacité est supérieure à 60 place s. Toutefois, les demandes de création de places des établissements de moins de 25 places autorisées dont le groupe iso-ressouces moyen pondéré est supérieur à 300 - dont les modalités de tarification viennent d'être précisées (4) - qui optent soit pour le forfait soins, soit pour le recours à un service de soins infirmiers à domicile, « peuvent être autorisées par dérogation à [cette] règle ».

Au-delà, 33,5 millions d'euros de mesures nouvelles sont alloués pour financer la création d'environ 5 000 places en EHPAD, dont 26,8 millions d'euros sont déjà notifiés (4 000 places).

En outre, les créations de places pourront se faire par des redéploiements liés à des réductions des capacités d'EHPAD existants ou de fermetures d'établissements. Dès lors qu'un établissement, « quel que soit son statut, dispose d'ores et déjà d'un niveau de médicalisation suffisant [...], la réduction de la capacité peut se traduire soit par l'utilisation de ces crédits dans le cadre du développement des alternatives à l'hébergement permanent (accueil de jour, hébergement temporaire...) ou pour financer les projets de création de places nouvelles en EHPAD, soit par leur restitution à l'enveloppe départementale médico-sociale personnes âgées ». Autre possibilité : redéployer les enveloppes sanitaires « médecine, chirurgie et obstétrique » vers celles « unités de soins de longue durée » ou « médico-sociale personnes âgées ».

En 2005, 6 000 nouvelles places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) - dont 5 400 sont déjà financées - pourront être créées sur la base des moyens alloués correspondant à six mois de fonctionnement (l'extension en année pleine de ces places devant être assurée en 2006).

Concernant la prise en charge à domicile des personnes âgées dépendantes et des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées, la circulaire notifie les crédits permettant la création de 2 125 places d'accueil de jour et de 1 125 places d'hébergement temporaire, sur la base des moyens alloués correspondant à six mois de fonctionnement (l'extension en année pleine de ces places devant être assurée en 2006).

Le taux d'évolution des dépenses d'assurance maladie consacrées aux mesures salariales est fixé à 1,84 % pour les EHPAD, 2,66 % pour les SSIAD privés non lucratifs et 1,91 % pour les autres SSIAD, 2,24 % pour les établissements privés non lucratifs et 1,50 % pour les autres établissements ainsi qu'à 2,01 % pour les unités de soins de longue durée.

Ce taux va permettre de financer, notamment, l'augmentation de 0,5 % au 1^er février 2005 des traitements dans la fonction publique et son éventuelle transposition dans les établissements privés à but non lucratif ; l'effet glissement-vieillesse-technicité (+0,4 %)  ; la rénovation des conventions collectives agréées applicables dans le secteur des personnes âgées ; les mesures du protocole « filière » du 14 mars 2001 au bénéfice des personnels des établissements de la fonction publique hospitalière ; l'accord de branche de l'aide à domicile du 29 mars 2002 sur les emplois et les salaires.

La circulaire détaille ensuite les règles d'actualisation des moyens pour 2005 selon que les établissements sont signataires ou non d'une convention tripartite.

Elle fixe enfin le forfait plafond applicable dans les SSIAD, à compter de la date de publication de l'arrêté interministériel fixant l'ONDAM, à 39,45 € pour les SSIAD publics et 34,84 € pour les privés.