La caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) a, le 8 février, décliné ses premières actions pour l'année 2005, au rang desquelles figurent notamment le renforcement des contrôles des arrêts de travail et la lutte contre les fraudes.
Dans le droit-fil d'un premier renforcement de sa politique de contrôles et de lutte contre les fraudes et les gaspillages (1), la CNAM durcit une nouvelle fois son intervention en la matière. Dès 2005, la caisse privilégie une approche transparente et fondée sur le principe du contradictoire. Elle compte ainsi porter à la connaissance de tous les principaux axes et les modalités concrètes du contrôle. Cette année, les thèmes visés, « choisis en raison de leur poids financier dans les dépenses de santé », sont les dépenses liées aux affections de longue durée (ALD), les arrêts de travail et les pratiques médicales potentiellement dangereuses. S'agissant des arrêts de travail (2), représentant un coût total de 5,7 milliards d'euros en 2004, la CNAM contrôlera systématiquement les indemnités journalières maladie de moyenne durée et davantage ceux de courte durée. Les contrôles viseront aussi bien les assurés que les médecins ou même les entreprises ayant un fort taux d'arrêts de travail. Concernant les ALD, pour le seul poste des médicaments, 10 à 15 % des prescriptions seraient remboursées indûment à 100 %, soit une dépense supplémentaire de 500 millions d'euros par an. La caisse a ainsi décidé de contrôler les prescripteurs ou les assurés dont la prise en charge indue à 100 %est avérée.
S'agissant de la lutte contre les fraudes, des contrôles systématiques (vérification de la cohérence entre la demande de paiement et les données du fichier, vérification du statut du professionnel de santé et des cotations...) et d'autres ciblés avant (validité des remboursements, de la réalité des soins, vérification des droits à la couverture maladie universelle complémentaire) et après le paiement (sur l'ensemble des prestations versées à un assuré, des revenus de substitution et de leur durée) seront effectués. Une attention particulière sera portée à la fraude à la carte Vitale.
Pour plus d'efficacité, la caisse réorganise ses moyens d'intervention, notamment en créant en son sein, d'ici à quelques semaines, une cellule nationale de lutte contre les fraudes chargée d'assurer le suivi des actions locales engagées par les caisses primaires d'assurance maladie et lui permettant ainsi de repérer et de sanctionner plus rapidement les nouvelles « techniques de fraudes » utilisées ou les fraudeurs « nomades ». En outre, elle se dote de nouveaux moyens de sanction créés par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie (3).
(1) Voir notamment ASH n° 2368 du 16-07-04, n° 2386 du 17-12-04 et n° 2389 du 7-01-05.
(2) D'après les estimations de la CNAM, environ 6 % des arrêts de travail ne sont pas justifiés médicalement par an.
(3) A titre d'exemple, rappelons que la CNAM peut désormais soumettre l'auteur de prescriptions abusives à l'accord préalable de l'assurance maladie. Ou encore récupérer tout ou partie des indemnités journalières qui auront été versées.