Convention médicale : des répercussions néfastes pour l'accès aux soins ?

Les objectifs de la convention médicale signée le 12 janvier dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie (1) risquent de rester lettre morte si les acteurs de santé ne jouent pas le jeu, alertent le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), la FNATH (l'association des accidentés de la vie) et l'Union nationale des associations familiales (UNAF) (2). Tous trois membres du conseil de la caisse nationale d'assurance maladie, mais à leur grand dam exclus de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), ils regrettent de ne pas avoir eu leur mot à dire sur la convention.

Dans leur collimateur : la liberté tarifaire accordée aux médecins spécialistes consultés directement, sans recours préalable au médecin traitant. Cette disposition, qu'ils ont toujours dénoncée, pourrait bien aboutir à une « médecine à deux vitesses » et à un « véritable parcours du combattant pour les assurés » (3). Subsistent en outre nombre d'inconnues sur l'application de la convention. Même si elles ne sont pas incitées à rembourser ce surcoût, les complémentaires de santé auraient la faculté par exemple de choisir de rembourser partiellement le reste à charge induit par la réforme, avec des répercussions très probables sur le montant des cotisations. « Et comment vont faire ceux qui n'ont pas de complémentaire ? », s'interroge Emmanuel Rodriguez, représentant de la Confédération syndicale des familles au sein du CISS. Si la loi réformant l'assurance maladie facilite, par le biais d'un crédit d'impôt, l'acquisition d'une complémentaire de santé pour les personnes dont les revenus dépassent de 15 % le plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), elle ne résout pas tout le problème de l'augmentation de la charge financière pour les patients en situation de précarité. Et les familles dont le revenu se situe juste au-dessus du plafond de la CMU se verront, quoi qu'il en soit, imposer la participation de un euro.

Autre nouveauté de la convention : les dépassements d'honoraires, que les médecins ne pouvaient jusqu'ici pas appliquer, sauf cas particulier, aux bénéficiaires de la CMU-C, pourront désormais être pratiqués en cas d'accès direct à un spécialiste. Alors qu'à la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM), on précise que les modalités sont encore à définir pour les patients dispensés d'avance de frais, Médecins du monde craint d'ores et déjà une aggravation des difficultés d'accès aux soins. Car les personnes en situation de précarité pourraient, davantage que les autres, être amenées à consulter en dehors d'un parcours de soins coordonné. « D'abord parce qu'elles sont moins bien informées que les autres, explique Nathalie Simonnot, responsable de la coordination de la mission France. De plus, selon la loi, rien n'oblige un médecin à accepter d'être médecin traitant. On peut imaginer, au vu des réticences déjà constatées sur le terrain, que beaucoup vont rechigner à coordonner les soins de personnes au parcours chaotique. » « Il y aura forcément des patients jugés plus rentables que d'autres, renchérit Christophe Adam, également coordonnateur de la mission France. Et nous ne sommes pas les seuls à le craindre : ce n'est pas pour rien que le gouvernement a décidé d'installer des conciliateurs dans les caisses d'assurance maladie. »

Dans les centres de santé, qui accueillent en moyenne 80% des bénéficiaires de la CMU de leur zone géographique, le principe de coordination des soins n'est pas nouveau. Mais l'application de la réforme nécessitera des traductions spécifiques qui n'ont pas encore été prévues. « Com-ment identifier dans les centres les médecins traitants, sachant qu'ils sont en grande partie à temps partiel ?, soulève Gérard Chirio, secrétaire général de l'Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS). Pour assurer une permanence des soins, il faudrait sans doute désigner l'établissement comme médecin traitant et, surtout, sortir les médecins de centres de santé de leur statut précaire. » Au mois d'octobre, le syndicat avait demandé au directeur de la caisse nationale d'assurance maladie de renégocier l'accord, jugé caduc, signé en 2002 avec les gestionnaires des centres (4). Il ne désespère pas d'être reçu prochainement par la CNAM, une fois réglées les priorités de cette dernière. « Il faut reconnaître qu'il y a urgence à clarifier d'abord la réforme pour les médecins libéraux », ajoute Gérard Chirio.

M. LB.