Finalisation de la mise en place du dispositif du « médecin traitant »

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les trois principaux syndicats de médecins libéraux (1) sont enfin parvenus, le 15 décembre, à un accord sur la mise en place du dispositif du médecin traitant. Ce protocole, qui s'inscrit dans le cadre de la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie (2), vise « à améliorer la coordination des soins ». Ainsi, à compter du 1^er janvier 2005, chaque assuré de plus de 16 ans devra choisir son médecin traitant qui l'orientera, si besoin est, vers un autre praticien dit « médecin correspondant ». Les médecins seront donc invités à adhérer au parcours de soins coordonnés. En contrepartie de leur engagement, les caisses d'assurance maladie prendront en charge une partie de leurs cotisations sociales s'effectuant sur la part de l'activité facturée en tarifs opposables (ou secteur 1). Au total, pour l'année 2005,998 millions d'euros d'économies sont attendues.

Dans le parcours de soins coordonnés, le patient est incité à consulter en première intention son médecin traitant qui l'orientera, si besoin est, vers un « médecin correspondant » choisi librement par l'assuré. Le médecin traitant sera un généraliste ou un spécialiste. Mais certains spécialistes pourront également être consultés, pour certains actes (3), en accès direct : le gynécologue, l'ophtalmologue, le pédiatre ainsi que le psychiatre et le neuro-psychiatre sous certaines conditions (4). La mise en place de ce dispositif entraînera une majoration, à partir du 1^er juillet 2005 (5), du montant des consultations qui s'élèvera :

 pour un généraliste, à 20 € (sans changement) ou à 25 € en cas de prise en charge d'un nourrisson de 0 à 24 mois inclus ;

 pour un pédiatre, à 30 € (au lieu de 28 € actuellement) pour un enfant de 0 à 2 ans et à 27 € (contre 25 €) pour ceux âgés de 2 à 16 ans ;

 pour un gynécologue ou un ophtalmologue, à 27 € au lieu de 25 € ;

 pour le psychiatre et le neuro-psychiatre, à 39,70 € (contre 37 €).

Par ailleurs, le médecin traitant bénéficiera, à compter du 1^ermai 2005, d'une rémunération spécifique de 40 € par an et par personne en cas de prise en charge d'un patient atteint d'une affection de longue durée (ALD).

Les consultations en urgence (6) ou lorsque l'assuré est en déplacement sont considérées comme des situations spécifiques. Le praticien conventionné de secteur 1, ou ayant adhéré à l'option de coordination, consulté devra alors respecter les tarifs en vigueur sans pratiquer d'autres majorations.

Enfin, s'agissant des prescriptions d'arrêts de travail, leur prolongation devra être désormais ordonnée par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l'assuré.

Le médecin traitant, qui assure les soins courants du patient, peut dans certains cas, faire appel à un médecin correspondant (ou spécialiste), à qui il appartient d'adhérer ou pas au parcours de soins coordonnés. Si tel est le cas, il bénéficiera d'une majoration de coordination. Trois hypothèses pourront alors se dégager. Dans le premier cas, le médecin traitant pourra solliciter un médecin correspondant pour une demande d' « avis ponctuel » . Le montant de la consultation s'établissant alors à 40 €. En cas d'orientation pour des « soins itératifs » , il passera de 25 à 27 € en 2005 (et, sous réserve, à 28 € en 2006). A noter que dans ce cas de figure, les patients pourront accéder aux médecins correspondants sans passer par le médecin traitant selon des périodicités et un protocole de soins qui auront été définis dans un plan de soins établi par eux. Le dernier cas concerne l'hypothèse d' « une séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants » . Le patient est alors orienté par son médecin traitant vers les médecins correspondants sans repasser par lui. Chaque consultation lui sera alors facturée 27 €.

Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d'urgence et/ou d'éloignement occasionnel du patient, les médecins spécialistes de secteur 1 seront autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires. Ceux-ci pourront s'effectuer dans la limite de 32 €, les patients étant alors remboursés sur la base de 25 €. Quant aux spécialistes de secteur 2 à honoraires libres, il n'y a, par définition, aucun plafonnement prévu, les remboursements se faisant sur la base de 23 €.