Avec l'augmentation de 11 % de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour le secteur des personnes âgées (1) et l'apport de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) - les deux permettant 418 millions de mesures nouvelles en 2005 -, Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF) (2) « ne peut que saluer l'effort réalisé ». Mais il reste tant à faire que « cet effort devra être poursuivi au long cours. Il faut en faire une véritable priorité nationale. » Un an après la catastrophe de la canicule, qui a souligné les carences de la prise en charge des personnes âgées en France, cinq organisations représentant la « communauté hospitalière et médico-sociale publique » (3) ont développé, le 16 novembre, une copieuse plate-forme de propositions pour la gérontologie et la gériatrie.
Une bonne part d'entre elles concerne les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) dont il faut d'abord renforcer le taux d'encadrement. En moyenne nationale, il se situe à un peu plus de 4 agents pour dix résidents, dont 1,5 personnel soignant. Au terme du plan lancé après la canicule, ce dernier sera porté à 1,8. Alors qu'il faut « au minimum trois agents pour faire un planning paramédical décent, permettant d'avoir une infirmière de nuit pour 100 lits », rappelle Christian Moller, président de la Conférence nationale des directeurs d'EHPAD. Les cinq organisations suggèrent des mesures pour accélérer la signature des conventions tripartites qui doivent améliorer la médicalisation des établissements. Seuls 2 500 d'entre eux ont paraphé un tel document (sur un total de 6 000 structures, susceptibles de s'engager avant la fin de 2005), dont 450 depuis le début de l'année, alors que l'objectif affiché était de 2 000. Il faudrait donc prévoir des modalités de conventionnement simplifiées pour les maisons de retraite habilitées à l'aide sociale à 100 % (déjà très contrôlées) et provisionner les crédits non consommés en fin d'exercice pour les établissements dont la convention est en cours de négociation. Les cinq organisations demandent aussi un maintien des emplois aidés, dont la perte ferait diminuer le taux d'encadrement...
Une série de mesures vise à rattraper le retard du bâti, un « problème considérable » puisqu'environ 30 % des maisons de retraite ne seraient pas aux normes de sécurité, tandis qu'au moins autant sont inadaptées aux personnes souffrant de troubles cognitifs, soit la moitié des résidents. Il s'agirait d'autoriser les établissements publics à placer leur trésorerie pour dégager des capacités d'investissement (ils sont les seuls à ne pouvoir le faire) et de leur permettre de bénéficier de prêts locatifs sociaux. Il faudrait aussi orienter les fonds inutilisés de la CNSA pendant les années de montée en charge du dispositif vers les travaux urgents de mise en conformité. Ou encore mettre à l'étude une exonération de la taxe sur les salaires pour les établissements habilités à l'aide sociale, régime dont bénéficient déjà leurs homologues relevant des centres communaux d'action sociale. Les cinq organisations demandent de plus un plan de création de nouveaux établissements, afin de répondre aux besoins des zones rurales ou des populations à faible pouvoir d'achat, auxquels le secteur commercial, qui se développe actuellement, ne s'intéresse pas. « Au plan national, le tarif d'hébergement mensuel moyen atteint 1 300 €, alors que la retraite moyenne plafonne à 1 100 €», rappelle David Causse, chargé du secteur médico-social à la FHF. Ce qui conduit aussi les cinq organisations à revendiquer un alignement du montant de l'allocation personnalisée d'autonomie en établissement sur celui de l'APA à domicile. Une mesure logique (par rapport au niveau moyen de dépendance) qui permettrait de faire baisser la charge financière pesant sur les résidents.
D'autres propositions concernent le secteur sanitaire, où il s'agirait d'abord d'identifier clairement les structures vouées à la gériatrie, de préciser leurs missions et de suivre les crédits qui leur sont en principe attribués. Même souci pour les centres mémoire créés dans le cadre des plans Alzheimer, certains des fonds alloués ayant été utilisés à d'autres fins. Autre demande pressante (qui a déjà reçu un accueil favorable du ministre de la Santé, Philippe Douste-Blazy) : adapter aux personnes âgées la nouvelle tarification à l'activité en cours de mise en place dans les hôpitaux. Les cinq organisations n'en contestent pas le principe, mais soulignent qu'elle a été conçue pour des malades aigus, des traitements de haute technicité et des séjours brefs. Alors que les personnes âgées « nécessitent souvent des actes de nursing, des soins relationnels et des temps de récupération plus longs », explique Jean-Marie Vedel, président du Syndicat national de gérontologie clinique. Le risque est donc grand de les voir refusées à l'entrée des services ou alors renvoyées trop vite chez elles. Les organisations imaginent ainsi une sorte de pondération en fonction de l'âge et demandent que les besoins spécifiques, notamment les interventions de travailleurs sociaux, soient pris en compte dans la rémunération des missions d'intérêt général. Il s'agit d'un véritable problème de santé publique car, services pour enfants et gynécologie-obstétrique mis à part, 60 % des séjours hospitaliers concernent les plus de 65 ans.
Les cinq organisations militent aussi pour la création de groupements sanitaires et médico-sociaux au niveau de « bassins gérontologiques », afin de développer l'indispensable travail en réseau, de mutualiser les moyens humains et de créer des services communs que chaque établissement isolé ne peut s'offrir. Les directions départementales des affaires sanitaires et sociales devraient être dotées d'une mission d'impulsion à cet égard.
Plusieurs volets de la plate-forme s'intéressent aux compétences et aux métiers. Les besoins sont immenses. Elle préconise notamment de reconnaître le diplôme d'Etat d'auxiliaire de vie sociale dans la fonction publique, de former des aides médico-psychologiques ou encore 2 000 médecins coordonnateurs pour les EHPAD.
Reste un fort souhait transversal : le développement de la démocratie, avec la présence de représentants des usagers dans les nombreux organismes et comités de suivi, existants ou souhaités. Le projet de loi Montchamp prévoit « un système partenarial de gestion pour les maisons départementales des personnes handicapées, note David Causse. Rien d'équivalent n'est encore prévu pour les personnes âgées. »
M.-J.M.
(1) Voir ASH n° 2374 du 24-09-04.
(2) FHF : 33, avenue d'Italie - 75013 Paris - Tél. 01 44 06 84 44.
(3) Outre la FHF, les conférences nationales de directeurs de centres hospitaliers universitaires, de centres hospitaliers et d'EHPAD, et le Syndicat national de gérontologie clinique.