Arrêts de travail : la CNAM renforce les contrôles en cas de contre-visite demandée par l'employeur…

Afin de renforcer le contrôle des arrêts de travail, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a notamment prévu que les conclusions médicales des contre-visites diligentées par l'employeur (1) soient transmises au médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Mais, dans l'attente des dispositions réglementaires et administratives d'application, la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) présente un dispositif transitoire (2).

Désormais, indique la CNAM, « le médecin contrôleur qui conclura à l'absence de justification de l'arrêt de travail devra transmettre ses conclusions motivées au contrôle médical de la [CPAM] qui appréciera l'opportunité de suspendre ou non les indemnités journalières. » L'assuré devant alors être « rapidement » (J + 5) convoqué par le médecin conseil. Deux hypothèses peuvent alors se présenter.

Si l'assuré ne se présente pas à la convocation, le médecin conseil en avertit la CPAM. Laquelle notifie à l'intéressé une suspension de ses indemnités journalières à la date indiquée par le service médical. En cas de désaccord, l'assuré peut alors saisir la commission de recours amiable et le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Lorsque l'assuré se présente et que le médecin conseil conclut à la justification de l'arrêt de travail de l'assuré, il l'en informe immédiatement ainsi que sa caisse, qui procède au maintien des droits. Par contre, si le médecin conseil estime que l'arrêt de travail est injustifié, « il en informe immédiatement l'assuré [ainsi que la caisse primaire et le médecin prescripteur] et lui communique oralement une date de reprise de travail ». La CPAM lui notifiera cette date de reprise accompagnée d'une information sur les possibilités de voies de recours. En cas de contestation, l'assuré peut demander une expertise médicale. Si cette dernière confirme la décision du médecin-conseil, l'assuré recevra notification de la date de fin de versement de ses indemnités journalières et des conclusions de l'expert. En revanche, si le médecin expert donne un avis contraire, la CPAM, qui en aura informé l'assuré, procédera à la régularisation des indemnités journalières suspendues et à la reprise de leur versement.

A noter que l'employeur est informé tout au long de la procédure des décisions prises en faveur ou à l'encontre de son salarié et qu'il ne dispose d'aucune voie de recours en cas de contestation.