Au terme de débats-marathon concentrés sur un mois à peine, la loi portant réforme de l'assurance maladie a été adoptée définitivement par le Parlement le 30 juillet, puis validée par le Conseil constitutionnel le 12 août. La création du dossier médical personnel, l'intervention du « médecin traitant » et la participation forfaitaire du patient répondent bien, selon ce dernier, à un souci de meilleure coordination des soins et de maîtrise des dépenses. Il a également estimé, comme la commission nationale de l'informatique et des libertés (1), que la protection des données personnelles et le secret médical sont suffisamment garantis. Toutefois, il a émis deux réserves d'interprétation sur certaines dispositions - la participation forfaitaire du patient, le dossier médical personnel et les dépassements d'honoraires - ainsi que sur le cadrage pluriannuel des dépenses de l'assurance maladie. Selon le ministère, « près de 70 décrets et arrêtés » doivent être publiés, l'objectif étant de faire paraître « 80 % de ces textes d'ici à la fin de l'année ».
Cette réforme comporte trois volets importants. Le premier, relatif à la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie, prévoit notamment la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), d'une Haute Autorité de santé chargée de faciliter la mise en œuvre des objectifs fixés par l'Etat et d'éclairer les choix des gestionnaires ainsi que d'un comité d'alerte dont le rôle est de s'assurer du respect du budget annuel de l'assurance maladie.
Le deuxième volet, consacré à l'organisation du système de soins, met en place le dossier médical personnel (2) qui sera généralisé au plus tard le 1erjuillet 2007 et réaffirme le principe du « médecin traitant » qui sera un généraliste ou un spécialiste (3), y compris un médecin hospitalier. En cas d'accès direct à un autre médecin, la participation de l'assuré pourra être majorée sauf en cas d'urgence ou d'intervention des praticiens hospitaliers dans le cadre de leur activité libérale. A compter du 1er janvier 2006, les organismes complémentaires seront incités (dans des conditions à définir par décret), sous peine de se voir supprimer leurs aides fiscales, à ne pas prendre en charge la contribution forfaitaire de 1 € et la majoration de la participation laissée à la charge de l'assuré en cas d'accès direct à un spécialiste ou lorsqu'il aura refusé l'accès à son dossier médical personnel.
Le Conseil constitutionnel a émis sur ces dispositions une première réserve d'interprétation. En effet, la Haute Juridiction a indiqué que les modalités de fixation du moindre remboursement du patient en cas de refus de donner accès à son dossier médical personnel, du dépassement d'honoraires en cas d'accès direct à un spécialiste non prescrit par le médecin traitant et de la participation forfaitaire du patient (4) « ne doivent pas remettre en cause les exigences [du droit à la protection sociale] du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 » et doivent « respecter la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ».
A noter aussi le renforcement des contrôles des arrêts de travail et l'encadrement plus strict de la prise en charge des soins ou traitements susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné au rang desquels figurent les traitements de substitution aux opiacés. Désormais, leur prise en charge sera subordonnée à l'obligation faite au patient d'indiquer à son médecin traitant, à chaque prescription, le nom du pharmacien chargé de délivrer le produit et à celle faite au médecin d'indiquer le nom de celui-ci sur l'ordonnance. Dans la même logique, la prise en charge des patients atteints d'une affection de longue durée est plus circonscrite puisque le médecin traitant et le médecin-conseil de l'assurance maladie devront ensemble établir un protocole de soins, qui devra être signé par le patient. Ce protocole pourra être révisé « périodiquement », notamment en fonction de l'état du patient. Ce dernier devra le présenter à chaque consultation, sauf en cas d'urgence, pour pouvoir bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.
Le dernier volet, axé sur le redressement des comptes, a lui aussi fait l'objet d'une réserve de la part de la Haute Juridiction. Celui-ci a tenu à rappeler que le cadrage pluriannuel des dépenses de l'assurance maladie ne saurait intervenir sans une modification de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Cette modification, selon le ministère de la Santé, devrait intervenir pour la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
Par ailleurs, rappelons qu'au titre des nouvelles recettes, la loi prévoit notamment une hausse de 0,4 point de la contribution sociale généralisée des retraités imposables, qui passera ainsi à 6,6 %, et l'extension de l'assiette de celle des actifs à 97 % du revenu dès le 1er janvier 2005. En outre, le forfait hospitalier, actuellement de 13 €, sera augmenté de 1 € par an de 2005 à 2007. De plus, la durée de vie de la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), initialement fixée jusqu'en 2014, est prolongée jusqu'à l'extinction de la dette, ce qui rallonge d'autant celle de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS).
Enfin, le dispositif d'aide à la souscription d'une couverture complémentaire sous forme de « crédit d'impôt », annoncé par le gouvernement, a été inséré dans la loi par la voie d'un amendement gouvernemental. Cette aide sera accessible aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et ce même plafond majoré de 15 %. Elles auront alors droit à une réduction tarifaire lors de l'acquisition d'une couverture santé complémentaire - 150 € par personne âgée de 25 à 59 ans, 75 € pour les moins de 25 ans et 250 € pour les plus de 60 ans (l'âge étant apprécié au 1erjanvier de l'année) -, l'assurance ou la mutuelle déduisant l'équivalent de cette aide de sa contribution due au titre du financement de la CMU-C.
(1) Voir ASH n° 2365 du 25-06-04.
(2) Signalons que le niveau de prise en charge par l'assurance maladie sera subordonné au consentement donné au professionnel de santé par le patient, à chaque consultation, pour l'accès au dossier médical personnel. Le médecin devra alors indiquer sur les documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge s'il a été en mesure d'accéder au dossier. Cette mesure entrera en vigueur le 1er juillet 2007.
(3) Ces spécialistes seront ultérieurement désignés par voie réglementaire mais, d'ores et déjà, le gouvernement a indiqué qu'il pourrait s'agir du gynécologue, du pédiatre et de l'ophtalmologiste.
(4) Le gouvernement a jusqu'à présent déclaré que la participation forfaitaire du patient serait initialement fixée par décret à 1 €, montant pouvant être modifié par la suite par l'UNCAM. En seront exonérés les enfants mineurs, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les femmes enceintes. Par ailleurs, deux autres décrets fixeront le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par chaque bénéficiaire au titre d'une année civile ainsi que celui applicable en cas d'actes ou de consultations effectués le même jour par un même professionnel.