Au moment même où les députés examinent le projet de loi réformant l'assurance maladie, qui tend notamment à lutter contre les prescriptions abusives d'arrêts de travail (1), la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) diffuse trois circulaires concernant la maîtrise des dépenses relatives aux indemnités journalières (IJ). En 2003, « sur la totalité des contrôles portant sur la justification médicale de l'arrêt de travail, le taux d'avis défavorables était [...] de 22 % », indique la caisse (2). La première circulaire vise donc à prolonger, en l'actualisant, son plan d'actions lancé en 2003 en vue d'optimiser les dépenses. Les deux autres s'adressent tout particulièrement aux caisses et aux médecins-conseils et portent, d'une part, sur la qualité du contrôle des arrêts de longue durée et, d'autre part, sur le contrôle et le suivi des arrêts de travail pour accident de travail (3).
Ainsi, pour l'année 2004, ce plan s'articule autour de quatre axes. Tout d'abord, des actions de contrôle des assurés et des prescripteurs seront mises en place. L'objectif étant de « modifier le comportement des assurés ayant des arrêts de travail [de courte durée] itératifs non justifiés et de prévenir le processus de répétition de ces arrêts ». Parallèlement, les professionnels de santé « dont l'activité de prescription d'arrêts de travail apparaît anormalement élevée » verront leurs prescriptions contrôlées systématiquement.
Des procédures d'optimisation du contrôle et du suivi des arrêts de travail de longue durée seront également instituées afin d'éviter leur pérennisation et de prévenir la « désinsertion professionnelle ». A cet effet, un programme d'amélioration prévoit notamment l'orientation vers le service social des assurés identifiés à risque de désinsertion professionnelle et la réalisation d'un bilan médico-socio-professionnel au 12e mois d'arrêt (prévention de l'invalidité) (4).
Par ailleurs, les professionnels de santé et les caisses devront collaborer dans le cadre d'une contractualisation (élaboration de recommandations de bonnes pratiques pour la prescription des arrêts de travail) ou d'un accompagnement des professionnels « gros prescripteurs » dont le niveau de prescriptions ne justifie toutefois pas le déclenchement d'un contrôle. Le but est ici de les sensibiliser sur leur pratique et de les informer sur les alternatives à l'arrêt de travail quand celui-ci se prolonge. Ce dernier volet entend aussi « standardiser les procédures » de signalement et de contrôle des arrêts de travail longue durée. Enfin, la CNAM rappelle la procédure de contrôles systématiques, mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (5), à l'égard des professionnels de santé dont l'activité de prescription d'arrêts de travail apparaît anormalement élevée.
(1) Voir ASH n° 2364 du 18-06-04.
(2) La CNAM, lors du contrôle des professionnels de santé, a conclu à un taux d'avis défavorables de 8,7 % des prescriptions d'arrêts de travail.
(3) La CNAM a pu noter une hausse de 60 % en cinq ans des dépenses relatives aux IJ versées sur le risque accidents de travail-maladies professionnelles, qui sont passées de un milliard d'euros en 1997 à 1,6 milliard en 2001.
(4) Ce programme d'amélioration est axé sur trois volets : identification des assurés à risque de désinsertion professionnelle, lutte contre la précarité et information des assurés concernés par une décision de fin de versement des IJ afin d'assurer la transition entre la cessation de leur versement et la perception d'un salaire ou d'un revenu de remplacement. Sur ce dernier point, voir ASH n° 2356 du 23-04-04.
(5) Voir ASH n° 2348 du 27-02-04.